胸部影像學在肺部感染性病變的診斷中具有重要的價值。影像學診斷是指導臨床醫(yī)生進行初始經(jīng)驗性抗生素治療的主要依據(jù)之一。不同病原體導致的肺部炎癥既有共性，也有特性。優(yōu)秀的肺科臨床醫(yī)生不但需要具有扎實的臨床基本技能，還需要具備一雙能夠'看影猜菌'的慧眼，能在獲得確切病原微生物之前對患者進行相對精準的治療。

良好的胸部影像學圖片能提示診斷或明顯縮小診斷范圍，為針對性治療提供依據(jù)[1]。對危重病患者一般的床旁胸片對診斷的敏感性和特異性都不高，胸部CT掃描，特別是高分辨率CT(high resolutionCT，HRCT)能發(fā)現(xiàn)更隱匿的病灶和特征性改變，對感染和非感染性疾病的鑒別、特殊感染的診斷都具有很高的實用價值。已經(jīng)有很多的證據(jù)表明，在粒細胞缺乏伴發(fā)熱的患者中，普通胸片正常者，至少有50%以上的患者可在HRCT上發(fā)現(xiàn)感染征象。因此，應重視和加強該技術的臨床應用。

在臨床工作中，應重點分析實變影、結節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。實變影是細菌性肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎重要的影像學特征，真菌感染特別是曲霉菌肺炎也可以表現(xiàn)為多發(fā)實變影，特別是近胸膜下的楔形實變影對診斷有很高的提示意義。肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等革蘭陰性菌常以肺葉實變?yōu)樘卣?，也可出現(xiàn)壞死空洞。銅綠假單胞菌毒力往往較弱，多發(fā)生血流感染，肺臟的表現(xiàn)多為多發(fā)性斑片浸潤影為主，免疫功能低下者也可出現(xiàn)實變和空洞形成。鮑曼不動桿菌肺炎多發(fā)生在免疫功能低下者，與免疫抑制劑長期應用和各種侵襲性操作有關，肺部表現(xiàn)多為多發(fā)性微小膿腫形成和小葉性肺炎為主。嗜肺軍團菌肺炎的影像學表現(xiàn)也以大葉實變和團塊、結節(jié)影為主，多合并感染性休克、腎功能衰竭、低鈉血癥、相對緩脈、意識障礙等臨床表現(xiàn)。支原體肺炎多以間質性肺炎、小葉中央結節(jié)('枝芽征')、結節(jié)影表現(xiàn)為主，部分重癥患者也可發(fā)生大葉實變樣表現(xiàn)。此外，肺梗死、隱源性機化性肺炎、骨髓移植后特發(fā)性肺炎綜合征、肺泡出血等等也可表現(xiàn)為多發(fā)性實變影，應牢記的原則是'并非所有肺浸潤影都是感染'，特別是正規(guī)抗菌治療效果不好時應注意非感染性疾病的可能^[2]，在感染性疾病中應重點鑒別細菌和曲霉菌感染。

雙肺多發(fā)結節(jié)/空洞影應考慮奴卡菌、軍團菌、曲霉菌、金黃色葡萄球菌等的可能。微結節(jié)伴有'枝芽征'者應重點考慮肺結核、非典型分枝桿菌、曲霉菌、巨細胞病毒等感染。彌漫性微結節(jié)影還應想到粟粒性肺結核和播散性組織胞漿菌感染，兩者鑒別有時非常困難。金黃色葡萄球菌肺炎早期可以為多發(fā)結節(jié)影，周圍也可出現(xiàn)'暈輪征'，很難與曲霉菌感染進行鑒別，經(jīng)常造成誤診，隨著時間的延長，金黃色葡萄球菌感染的特征會逐漸顯現(xiàn)，比如多發(fā)的氣囊腔出現(xiàn)、氣胸和膿胸發(fā)生等。應注意'暈輪征'不是曲霉菌肺炎的特征性表現(xiàn)，很多感染性疾病(如金黃色葡萄菌、念珠菌、隱球菌等)都會出現(xiàn)該征象，血液系統(tǒng)疾病化療粒細胞缺乏患者曲霉菌肺炎出現(xiàn)'暈輪征'的概率比較高，而非血液疾病曲霉菌肺炎時該征象出現(xiàn)的比例并不高。胸膜下的結節(jié)影多提示栓塞性改變，特別是有深靜脈導管的患者應想到細菌或真菌敗血癥的可能。近年來，奴卡菌肺炎在免疫功能低下者中發(fā)生率越來越高^[3]。肺部特征以單發(fā)或多發(fā)結節(jié)影、實變影、空洞影為主，多合并胸腔積液，容易引起全身播散，造成腦膿腫和皮膚膿腫。結核分枝桿菌和非典型分枝桿菌的影像學表現(xiàn)極不典型，傳統(tǒng)的雙上肺為主、空洞伴周圍播散的結核征象目前已經(jīng)發(fā)生改變。特別是免疫功能低下人群中結核或非典型分枝桿菌病多以實變影為主，很容易誤診為各種細菌和真菌感染。念珠菌肺炎文獻上報道極為少見，但一定存在。念珠菌性支氣管炎可以表現(xiàn)為支氣管肺炎的影像特點。血源性念珠菌感染可表現(xiàn)為多發(fā)肺結節(jié)影，具有菌栓的特征，融合后可以表現(xiàn)為比較大的實變影。毛霉菌肺炎的突出特點為大的團塊影，厚壁空洞形成，累及胸壁和'反暈輪'征。需要與曲霉菌肺炎仔細進行甄別。

磨玻璃影應重點考慮耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis jirovecii pneumonia，PCP)、巨細胞病毒肺炎、流感病毒肺炎、藥物性肺損傷、肺水腫、嗜酸粒細胞肺炎、肺泡出血等。近年來，數(shù)次甲型流感病毒肺炎的爆發(fā)流行使我們對病毒性肺炎的臨床特征有了比較深入的了解。大多數(shù)甲型流感病毒肺炎表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣滲出影，也有部分表現(xiàn)為單側或雙側單發(fā)或多發(fā)的實變影，部分呈典型的肺泡出血性改變。應注意在器官移植受者中，雙肺彌漫性間質性改變非常常見，實體器官移植受者在免疫功能重建期最常見的感染為巨細胞病毒肺炎、PCP和曲霉菌肺炎^[4]，也可見結核分枝桿菌和奴卡菌感染。其中，病毒性肺炎和PCP經(jīng)常合并存在，兩者鑒別比較困難。除感染性因素外，非感染性因素也非常多見，特別是藥物引起的肺損傷經(jīng)常誤診和漏診，導致過度藥物治療。影像診斷時應重點尋找間質損傷的典型征象如小葉間隔的增厚、氣管-支氣管周圍束間質增厚、小葉中央間質增厚、胸膜下間質改變等^[5]。

在臨床實踐中，影像學資料是醫(yī)生獲得的最重要的輔助檢查資料，捉住蛛絲馬跡就可抓住重要的診斷線索，結合病史和其他客觀檢查形成正確的診斷路線，應仔細分析各種影像學征象，有寬闊的診斷和鑒別診斷思維。還應注意的是'同病異影'或'異病同影'會給臨床醫(yī)生帶來很大困惑，大量、長期的實踐以及臨床-影像-病理/病原的對照研究是減少誤診或漏診的唯一途徑。

（參考文獻略）