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泛耐藥（XDR）：對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物均耐藥的細菌。

全耐藥（PDR）：對所有抗菌藥物全部耐藥的細菌

MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

VRE：耐萬古霉素腸球菌

ESBLs：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（SBLs）腸桿菌科細菌

CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌

MDR-PA：多重耐藥銅綠假單胞菌

MDR-AB：多重耐藥鮑曼不動桿菌

由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。

多重耐藥菌感染患者

多重耐藥菌定植患者

被多重耐藥菌污染的醫(yī)療器械、器具及物品

污染的環(huán)境、設(shè)備

工作人員的手等等

多重耐藥菌是如何傳播？

MDRO傳播源主要通過接觸傳播方式

醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播；空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險增加。

傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最常見最重要途徑。

咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播。

空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時可發(fā)生空氣傳播。

其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險增加。

1、機體免疫機能嚴重受損者：如各種造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎病及肝病等。

2、嬰幼兒及老年人。

3、接受各種免疫抑制劑治療者：如抗癌藥物、皮質(zhì)激素、放療等。

4、長期使用廣譜抗菌藥物者。

5、接受各種侵襲性操作的患者：手術(shù)、氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、導(dǎo)尿、各種引流等等。

6、住院時間長者：既往多次或長期住院,既往有MDRO定植或感染史。

7、手術(shù)時間長者。

8、營養(yǎng)不良者。

1、有危險因素的患者易發(fā)生多重耐藥菌感染

行氣管插管、中心靜脈插管、泌尿道插管的患者，手術(shù)時間長。

2、嬰幼兒和老年人易發(fā)生多重耐藥菌感染

主要與嬰幼兒和老年人抵抗力低有關(guān)

3、多重耐藥菌感染與基礎(chǔ)疾病有關(guān)

血液和造血系統(tǒng)疾病患者、惡性腫瘤、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、免疫疾病類患者

4、多重耐藥菌感染多數(shù)與性別無關(guān)

多重耐藥菌感染，導(dǎo)致：

—病死率增加

—醫(yī)療花費增加

—醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題

多重耐藥菌感染的預(yù)防，有賴于：

—感染控制

—抗菌藥物控制

MDRO感染顯著增加患者死亡率

2005-2008年美國德克薩斯醫(yī)院內(nèi)開展的回顧性研究分析

MDRO感染增加患者醫(yī)療花費

分析比較感染第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌屬的46個患者與113個無耐藥的患者醫(yī)療費用每病例前者是＄79323元,后者＄40406元

醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施

（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合本機構(gòu)實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

科室里要充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理小組的作用，從思想上重視多重耐藥菌感染患者的管理

（二）加強重點環(huán)節(jié)管理。

醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。

（三）加大人員培訓(xùn)力度。

醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育和培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。

（一）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

實施手衛(wèi)生管理的5個時刻

• 醫(yī)務(wù)人員接觸患者前

• 實施清潔/無菌操作前

• 接觸患者后

• 接觸患者血液/體液后

• 接觸患者周圍環(huán)境后

做好手衛(wèi)生可使醫(yī)院感染降低30%。

醫(yī)務(wù)人員：嚴格按照WHO五大洗手指征進行手衛(wèi)生。

保潔人員、工勤人員：進行面對面現(xiàn)場指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識。

患者及家屬：加強健康教育，進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。

手衛(wèi)生的方式

• 洗手

手部有肉眼可見的污染物時，應(yīng)立即使用洗手液和流動水洗手

• 手消毒

手部無可見污染物時推薦使用含醇類的速干手消毒劑進行擦手

（二）、嚴格實施隔離措施

MDRO感染/定植患者安置（單間安置）

• 無單間時，可將相同MDRO感染/定植患者安置在同一房間

• 不應(yīng)將MDRO感染/定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間

• 主動篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施

• 隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識，并有注意事項提示

隔離預(yù)防措施

• 當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時，應(yīng)使用手套和隔離衣。

• 主管醫(yī)生在接到通知后，開具“接觸隔離”醫(yī)囑，并在《多重耐藥登記本》上予以記錄。

• 護士采取接觸隔離防控措施，并在《多重耐藥菌消毒措施落實登記表》上予以記錄。

• 通過各種形式的隔離標(biāo)識，早交班通報等信息發(fā)布形式，告知全科醫(yī)務(wù)人員注意，做好個人防護及各項隔離預(yù)防措施！

• 病歷夾、患者床旁、患者一覽表、腕帶上設(shè)立醒目的藍色隔離標(biāo)識，并通報全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

• 病房外、床頭/床尾放置快速手消毒劑。

• 放置防護用品（口罩、帽子、手套、隔離衣、快速手消毒劑）專柜，病房內(nèi)門口放置醫(yī)療廢物桶?；颊叽才苑胖眯⌒歪t(yī)療廢物桶。

• 盡量限制患者、減少其他人員出入房間，如VRE應(yīng)嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

• 進入病房應(yīng)戴帽子、口罩、手套或隔離衣等，當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應(yīng)戴標(biāo)準外科口罩和護目鏡。

• 離開房間前先摘掉手套，再脫去隔離衣、口罩等丟至黃色醫(yī)療廢物桶，再使用速干手消進行手衛(wèi)生。

多重耐藥菌患者的換藥

• 在患者床旁就地進行換藥

• 換藥后產(chǎn)生的醫(yī)療廢物要雙層醫(yī)療廢物袋規(guī)范封扎

• 換藥后脫去手套后及時進行手衛(wèi)生

• 減少或避免設(shè)備共用

外出診療

先通知該診療科室，及時采取感染控制措施。

轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時，必須在轉(zhuǎn)科記錄或出院小結(jié)中向接收方書面說明培養(yǎng)結(jié)果及對該患者應(yīng)使用接觸隔離措施，并安排醫(yī)務(wù)人員陪同，向接受方說明對該患者應(yīng)使用接觸隔離措施。

被服管理

患者使用后的被服應(yīng)放置于黑色塑料袋內(nèi)規(guī)范封扎，封扎后在封口處粘貼“感染性被服”標(biāo)簽，由洗衣房人員收集，并注意交接提示。

醫(yī)療廢物管理

利器置入利器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色廢物袋中，VRSE、VRE的感染患者醫(yī)療廢物必須放入雙層廢物袋中，置入醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶中，由總務(wù)科專職人員統(tǒng)一回收。

“超級細菌”的出現(xiàn)是濫用抗生素最直接的惡果

• 優(yōu)化抗菌藥物的合理使用，以減少耐藥菌及多重耐藥菌的產(chǎn)生和篩選。

• 切實落實抗菌藥物分級管理，禁止越級用藥。

• 提高治療性抗菌藥物使用的微生物送檢率

• 嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定

術(shù)前0.5-2h內(nèi)使用抗菌藥物

對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。

需要切實開展MDRO監(jiān)測工作

MDRO監(jiān)測是MDRO醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分

通過病例監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)MDRO感染／定植患者，通過環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，可了解環(huán)境MDRO污染狀態(tài)，通過細菌耐藥性監(jiān)測，可以掌握MDRO現(xiàn)狀及變化趨勢，發(fā)現(xiàn)新的MDRO，評估針對MDRO醫(yī)院感染干預(yù)措施的效果等

區(qū)分細菌感染與定植是讓臨床醫(yī)師、院感人員和微生物人員等糾結(jié)的難題。如果將定植誤認為感染，會導(dǎo)致過度使用抗菌藥物，延長住院時間，增加不良反應(yīng)和誘導(dǎo)細菌耐藥。如果將感染誤認為定植，會延誤臨床治療，導(dǎo)致抗菌藥物使用不恰當(dāng)，療程不充分，甚至病情加重危及生命。因此，盡早明確細菌定植還是感染對臨床合理使用抗菌藥，由經(jīng)驗治療或搶先治療過渡到目標(biāo)治療、減緩細菌耐藥等均十分重要。

細菌定植：各種細菌經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代。也即從臨床標(biāo)本中分離出細菌，但患者沒有感染的相應(yīng)臨床癥狀及體征，一般不需要抗菌藥物治療。細菌定植需要黏附力、適宜的環(huán)境及一定的數(shù)量。

細菌感染：細菌侵入人體后，進行生長繁殖釋放毒性物質(zhì)并引起機體病理反應(yīng)的過程，也即從臨床標(biāo)本中分離出致病菌，患者同時有感染的相應(yīng)臨床癥狀和體征，需要抗菌藥物治療。

細菌定植在一定的條件下會發(fā)展成細菌感染。細菌的致病力與機體的抵抗力相互“斗爭”，當(dāng)人體免疫力低下，或者服用一些免疫抑制劑后，細菌便有可乘之機，誘發(fā)細菌感染。

臨床標(biāo)本微生物培養(yǎng)陽性（必須是合格的臨床標(biāo)本，規(guī)范的標(biāo)本采集方法及實驗室鑒定方式對判斷細菌培養(yǎng)陽性的可靠性極為重要），結(jié)合臨床危險因素和感染相關(guān)的臨床癥狀和體征，是區(qū)分定植或感染的關(guān)鍵。

既往多次或長期住院者；帶有侵襲性操作管路者；接受各種免疫抑制劑治療者；慢性病：糖尿病、慢性腎病及肝病等，最好入院48小時內(nèi)就采集。

用抗生素前；

治療效果不佳，需要更換抗生素前。

注意：若標(biāo)本采集過程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。

患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。

MDRO感染的管理涉及多個學(xué)科和部門，診治和預(yù)防難度大怎么辦？

需要建立多學(xué)科協(xié)作體系

該模式可以改變傳統(tǒng)的個體、經(jīng)驗式醫(yī)療模式，對預(yù)防與控制耐藥菌醫(yī)院感染傳播具有積極意義。依照此模式，可成立臨床診治組和預(yù)防管理組，臨床診治組可考慮涵蓋重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、兒科、血液科、感染病科等臨床專家，以及臨床微生物專家、臨床藥師和醫(yī)院感染控制專職人員；承擔(dān)的任務(wù)包括指導(dǎo)ＭＤＲＯ感染病例的檢驗、監(jiān)測、診治、隔離、環(huán)境消毒與清潔等。

1、微生物室負責(zé)檢測到多重耐藥菌即報臨床科室和院感科

2、院感科到臨床科室指導(dǎo)多重耐藥菌病人消毒隔離措施；

3、臨床科室逐條落實消毒隔離措施，科室質(zhì)控小組和院感科檢查落實情況。

4、微生物室每季度將耐藥菌情況匯總公布，并將相關(guān)耐藥菌情況上報藥劑科。

5、藥劑科根據(jù)抗生素耐藥情況提交藥事管理委員會，討論要暫時停用的抗菌藥物。

6、院感科牽頭，每半年召開一次有檢驗科、藥劑科、醫(yī)務(wù)部、護理部等多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯(lián)系會議，各部門通報相關(guān)信息，對存在的問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續(xù)改進。