宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，全球范圍內(nèi)每年有52.7萬新發(fā)病例和26.5萬死亡病例。約90%的死亡病例發(fā)生于發(fā)展中國家，20%～30%的宮頸癌患者在治療后未控或復發(fā)。復發(fā)宮頸癌一直是婦科腫瘤治療領域的難點，近20年來，生存率并未能獲得很好的改善，這些患者往往已經(jīng)在初始治療時接受過手術(shù)和放療，一旦復發(fā)，常只能接受姑息化療。然而，對于一部分局部復發(fā)的宮頸癌患者，能否通過盆腔器官廓清術(shù)（以下簡稱盆廓術(shù)）的手術(shù)方式進行根治性切除，使患者再次獲得治愈的機會，是婦科腫瘤領域值得探討的問題。由于復發(fā)患者的情況多樣、復雜，盆廓術(shù)創(chuàng)傷性大，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高（33%～75%），國內(nèi)外能開展的醫(yī)院并不多，也難以開展前瞻性隨機對照研究，缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)來闡明盆廓術(shù)的臨床價值。在此，結(jié)合文獻復習和本人的經(jīng)驗，對盆廓術(shù)用于復發(fā)宮頸癌的治療進行討論。

宮頸癌復發(fā)大部分發(fā)生于治療后2年內(nèi)，復發(fā)后患者預后差，中位生存期為7～17個月。按照宮頸癌復發(fā)部位劃分，可分為盆腔復發(fā)（或局部復發(fā)）和遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)。其中，盆腔復發(fā)又分為中央型復發(fā)和周圍型復發(fā)。中央型復發(fā)指復發(fā)腫瘤主要位于盆腔的中線部位，如陰道或陰道殘端、宮頸、宮體、宮旁、膀胱和直腸等部位，未累及盆壁者。周圍型復發(fā)指腫瘤病灶侵犯達盆壁肌肉或血管。遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)指復發(fā)病灶位于盆腔外的組織和器官，包括遠處器官轉(zhuǎn)移如肺、骨、肝臟轉(zhuǎn)移，以及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如腹主動脈旁淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

文獻報道中，宮頸癌局部復發(fā)所占的比例差異較大，為8%～60%。當患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)時，通常被認為失去再次治愈的機會，故通常不會再考慮盆腔器官廓清術(shù)。而對于中央型盆腔復發(fā)，特別是全量放療后未控的持續(xù)性宮頸癌，盆腔器官廓清術(shù)可能使患者再次獲得治愈機會。

1948年，Brunschwig等首次提出盆腔器官廓清術(shù)（pelvic exenteration，PE）的概念，當時主要是作為一種姑息性治療手段，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展為以根治性目的為主、姑息性目的為輔的一種治療手段。顧名思義，盆廓術(shù)就是將盆腔內(nèi)的組織器官徹底切除廓清，其手術(shù)內(nèi)容包括：整塊切除盆腔腹膜、膀胱、盆段輸尿管、生殖器官（陰道、子宮和附件，包括或不包括外陰）、直腸及乙狀結(jié)腸，主要用于治療盆腔內(nèi)中央型復發(fā)或殘留的惡性腫瘤。在當時，接受盆廓術(shù)的患者5年生存率在20%以下，手術(shù)病死率高達20%。隨著醫(yī)療條件改善、手術(shù)技術(shù)的提高，以及手術(shù)指征的掌握，該手術(shù)的病死率降至2%～5%，文獻報道的5年生存率可達到26%～60%。

盆腔器官廓清術(shù)根據(jù)切除盆底組織程度可分為：肛提肌以上切除（保留肛提肌及尿生殖隔）和肛提肌下切除（切除肛提肌及尿生殖隔）。根據(jù)切除盆腔器官的范圍可分為：全盆廓清（切除膀胱、內(nèi)外生殖器官和直腸）、前盆廓清（保留直腸）和后盆廓清（保留膀胱）。

根據(jù)手術(shù)目的，盆腔器官廓清術(shù)還可分為根治性或姑息性盆廓術(shù)。根治性盆廓術(shù)是指能達到手術(shù)切緣（主要指盆側(cè)壁切緣）陰性，無腫瘤殘留（包括無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留）。否則，則為姑息性盆廓術(shù)。姑息性盆廓術(shù)的目的主要是為了改善患者的生活質(zhì)量，如緩解盆腔巨大腫瘤引起的頑固性疼痛、陰道大出血、放療引起的出血性膀胱炎和直腸炎、嚴重感染等，特別是當出現(xiàn)尿瘺或糞瘺，以及出現(xiàn)腸道受累梗阻（見圖1）或泌尿道梗阻時，姑息性盆廓術(shù)可起到無可替代的作用，但不能改善患者預后，術(shù)后2年生存率僅為15.4%，因此，需要謹慎選擇。

一般認為，周圍型復發(fā)宮頸癌患者并不適合接受盆腔器官廓清術(shù)。德國的H?ckel等提出對晚期宮頸癌或盆側(cè)壁復發(fā)患者采用擴大的盆腔內(nèi)側(cè)壁切除（laterally extended endopelvic resection，LEER）手術(shù)，手術(shù)范圍除盆廓術(shù)的內(nèi)容以外，還包括切除部分盆側(cè)壁髂內(nèi)血管系統(tǒng)、恥骨尾骨肌和血管、髂骨尾骨肌及尾骨肌全部切除，保留骨性骨盆和神經(jīng)。H?ckel認為，對于周圍型復發(fā)，LEER手術(shù)效果等同于中心型復發(fā)。他們對100例接受了LEER手術(shù)的患者進行了隨訪，如果盆腔淋巴結(jié)陰性，5年總生存率可達67%；而盆腔淋巴結(jié)陽性的復發(fā)患者，此術(shù)式5年生存率也可達到31%。與手術(shù)相關的病死率為2%，并發(fā)癥發(fā)生率為70%。

由于盆側(cè)壁復發(fā)宮頸癌患者幾乎都接受過根治性放療，組織水腫及纖維化嚴重，解剖間隙不清，識別和結(jié)扎切除髂內(nèi)靜脈，并保留神經(jīng)，是LEER手術(shù)的難點。筆者的體會是，可先行整塊切除盆腔器官和腫瘤，取出大體標本后，再切除受累的盆側(cè)壁組織。這時盆腔已廓清，術(shù)野清晰，便于盆側(cè)壁的分離切除，如果切除盆側(cè)壁肌肉血管時出現(xiàn)大出血，也能有足夠的空間從容止血。

3.1    手術(shù)切緣    是影響盆廓術(shù)療效和患者預后的最重要因素。很多研究表明，滿意切除腫瘤并達到切緣陰性可提高復發(fā)宮頸癌患者的生存。評估盆隔以上的盆側(cè)壁是否受累、盆隔以下的陰道旁組織是否被侵及達盆壁或達恥骨降支，是能否達到切緣陰性的關鍵。MRI檢查和正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查也可以很好地幫助我們判斷這些部位是否受累。然而，婦科檢查（雙合診和三合診）的評估尤為重要，很多時候有經(jīng)驗的婦科腫瘤專家的婦檢評估準確度甚至優(yōu)于影像學評估，具有重要的臨床價值。

3.2    淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移    復發(fā)時有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將導致盆廓術(shù)后患者生存期明顯下降。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常被認為是盆廓術(shù)的反指征。然而，如果轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)孤立、可切除，特別是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不應視為盆廓術(shù)的絕對禁忌。

3.3    其他影響因素    包括復發(fā)腫瘤大小、復發(fā)距離初次治療時間間隔、脈管瘤栓（LVSI），以及患者的年齡和一般狀況等。有文獻認為腫瘤直徑大于5cm或有脈管癌栓是預后不良的重要因素?；颊郀I養(yǎng)狀況差也是影響預后的不良因素。對于年輕、身體一般狀況好，既往未接受過多療程化療或反復的抗腫瘤治療，復發(fā)距初次治療時間間隔較長的患者，盆腔器官廓清術(shù)的療效更好。

結(jié)合上述預后相關因素，在考慮對復發(fā)宮頸癌患者進行盆腔器官廓清術(shù)的治療時，需要從以下方面評估選擇可能獲益的病例。

4.1    患者機體狀態(tài)評估    對于復發(fā)宮頸癌患者而言，評估全身營養(yǎng)狀態(tài)及美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評分十分重要。大部分復發(fā)宮頸癌患者在施行盆廓術(shù)前，已經(jīng)經(jīng)歷過二線甚至三線的治療，身體功能及器官儲備功能已經(jīng)受到大量的損耗，而盆廓術(shù)是創(chuàng)傷性很大的一種手術(shù)方式，需要良好的體能狀態(tài)。如果全身營養(yǎng)狀況不良或PS評分不足，一則可能增加術(shù)后病率，二則可能不能改善患者的預后，有違盆廓術(shù)的初衷。

4.2    臨床表現(xiàn)評估    如果出現(xiàn)下肢水腫、腰腿疼痛及尿路梗阻等表現(xiàn)，提示復發(fā)病灶可能已累及盆側(cè)壁，盆廓術(shù)難度大，難以達到切緣陰性。這些情況一般不宜進行盆腔器官廓清術(shù)。然而，如果僅存在尿路梗阻，并非盆廓術(shù)的禁忌證。不少病例的復發(fā)腫瘤正是因為侵犯了輸尿管和（或）膀胱，從而導致下尿路部分或完全梗阻，如果施行從盆壁包圍性切除的廓清術(shù)，然后進行尿路重建就可以解除梗阻。

4.3    婦科檢查評估    如果盆腔雙合診或三合診檢查，復發(fā)病灶侵及盆側(cè)壁無間隙，所謂盆腔呈“冰凍骨盆”狀，通常不宜選擇進行盆廓術(shù)治療。由于放療導致的盆壁纖維化，有時體檢較難區(qū)分纖維化改變或病灶浸潤導致“冰凍骨盆”改變，只能靠醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗初步判斷，所以，在文獻報道中，很少引入這個參數(shù)作為評估。

4.4    影像學評估    盆腔器官廓清術(shù)的創(chuàng)傷較大，并涉及腸道和泌尿道的改道，手術(shù)的選擇應十分慎重。必須進行全面檢查了解有無遠處轉(zhuǎn)移。對有條件的患者進行PET-CT檢查，PET-CT從代謝角度進行診斷，一次成像探測全身轉(zhuǎn)移灶，可較全面檢測發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤部位，并可更好地發(fā)現(xiàn)一些直徑＜1cm，卻已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，PET-CT診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率優(yōu)于MRI和CT檢查。此外，CT、MRI等影像檢查往往難以鑒別放療后的盆腔纖維化改變與復發(fā)病灶，而PET-CT檢查則能準確地從治療后的增厚組織中發(fā)現(xiàn)代謝活躍的復發(fā)病灶。文獻報道，PET-CT診斷宮頸癌復發(fā)的敏感度和特異度為85.7%～96.1%和57.1%～86.7%。

除了價格昂貴外，PET-CT檢查的不足之處在于其對軟組織分辨率較低，解剖結(jié)構(gòu)顯示精度不夠。相對而言，MRI在空間分辨和解剖結(jié)構(gòu)顯示方面具有優(yōu)勢，在評估病灶大小、邊界、膀胱和直腸的受累情況方面更好，可以更準確地估計達到手術(shù)切緣陰性的最小切除范圍。如條件允許，將二種檢查結(jié)合起來，優(yōu)勢互補，可提高診斷和評估可否切凈病灶的準確性。

4.5    患者心理評估    在上述評估符合盆廓術(shù)指征后，還應進行深入細致的醫(yī)患溝通，對患者的心理進行評估。首先，應該了解患者本人對疾病治療的信心和決心，并讓患者對該手術(shù)方式的必要性、可行性及手術(shù)的創(chuàng)傷和副反應有充分的了解。盆廓術(shù)往往需要雙改道，亦即泌尿道及腸道的改道手術(shù)，會對患者的心理狀態(tài)和生活習慣都帶來巨大的沖擊。如果患者的態(tài)度十分消極，或在積極的交流溝通后仍對改道顧慮很大，則應該放棄盆廓術(shù)。患者對手術(shù)的主觀要求和積極配合也是手術(shù)成功的基礎。

4.6   術(shù)中探查評估    術(shù)中探查的目的主要是對盆側(cè)壁能否達到切緣陰性進行評估，探查的觸感十分重要，這一點是腹腔鏡下探查不能完全替代的。此外，還要認真探查腹部，特別是上腹部情況，如果發(fā)現(xiàn)以下情況，應考慮放棄盆廓術(shù)：（1）超出盆腔的腹腔轉(zhuǎn)移，特別是多處或彌漫的腹膜或腸表面、腸系膜表面的轉(zhuǎn)移。（2）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是有高位的陽性淋巴結(jié)時。（3）有明顯腹水，特別是血性腹水時。

概括而言，對中心性盆腔復發(fā)、可達切緣陰性、無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無腹腔內(nèi)病灶的患者，可選擇以治愈為目的的根治性盆腔器官廓清術(shù)。對已出現(xiàn)明顯腸梗阻癥狀，或因盆腔腫瘤的侵犯出現(xiàn)不可控制的出血或疼痛、尿瘺或腸瘺，陰道持續(xù)性大量排惡臭液等，為改善患者的生活質(zhì)量，可考慮進行姑息性盆廓術(shù)。

隨著手術(shù)個體化和微創(chuàng)化的發(fā)展，腹腔鏡下全盆腔器官廓清術(shù)也在開展。多年積累的經(jīng)腹盆廓術(shù)手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡操作基礎，是開展腹腔鏡下高難度手術(shù)的先決條件。對經(jīng)過選擇的病例（如復發(fā)病灶相對較?。┻M行腹腔鏡下盆腔廓清術(shù)，其優(yōu)勢是利用腔鏡器械在盆底狹窄的間隙中更易操作，腹腔鏡的放大作用也使組織結(jié)構(gòu)的辨認更加容易，易保留更多的膀胱周圍腹膜，使用電能量器械以及氣腹的作用使術(shù)野出血明顯減少，術(shù)后患者的恢復快。并且，腹部沒有開腹的大切口，也方便了患者術(shù)后造口袋的粘貼護理。

盆腔器官廓清術(shù)對于有合適手術(shù)指征的復發(fā)宮頸癌患者，常常是惟一的治愈希望，可明顯改善預后。手術(shù)的關鍵在于能否達到切緣陰性。對于盆壁受累的患者，LEER手術(shù)加術(shù)中放療可能是較好的解決辦法，但要求更高的手術(shù)技能和更好的放療設備。應重視對宮頸癌患者復發(fā)后的評估，重視復發(fā)后的規(guī)范治療，重視對復發(fā)患者體能的保護，以提高復發(fā)宮頸癌患者接受盆廓術(shù)后的治愈率。（參考文獻略）