題記：結(jié)直腸癌中的MSI，dMMR，林奇綜合征

微衛(wèi)星不穩(wěn)定（Microsatellite Instability） 是什么？

1，首先明確微衛(wèi)星的概念：人類基因組上的一段串聯(lián)重復(fù)序列（1~6個(gè)重復(fù)單元），這些微衛(wèi)星通常位于基因間隔區(qū)、啟動(dòng)子、UTR和編碼區(qū)。舉例說明：AGGT(A)26GGGT，該微衛(wèi)星位于2號染色體，MSH2基因，5號內(nèi)含子，名稱為BAT26。人類基因組上有許多這樣的串聯(lián)重復(fù)序列，即微衛(wèi)星，至少有50萬個(gè)。

2，Monmorphic microsatellite 與 Polymorphic microsatellite：我們知道人體的細(xì)胞內(nèi)的基因組一半來源于母親，另一半來源于父親。那么對于某個(gè)特定的微衛(wèi)星，如BAT26，它的A在母親基因組上是重復(fù)26次，在父親基因組上也是重復(fù)26次嗎？并不一定是這樣的。如果在人群中統(tǒng)計(jì)，該微衛(wèi)星單元重復(fù)次數(shù)（> 99%的人群）幾乎都是一樣的，則Monmorphic microsatellite。如果在人群中統(tǒng)計(jì)，該微衛(wèi)星單元重復(fù)次數(shù)（> 1%的人群）有不一樣的，則Polymorphic microsatellite。

3，微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）：某些細(xì)胞的某個(gè)位置的微衛(wèi)星串聯(lián)重復(fù)次數(shù)發(fā)生改變。MSI要達(dá)到檢測水平，需要該細(xì)胞進(jìn)行擴(kuò)大信號（單克隆或者寡克?。?，所以一般MSI常見于腫瘤中。

4，所有CRC患者中，表現(xiàn)MSI的約為15%（林奇綜合征3~5%，散發(fā)12%~15%），表現(xiàn)No MSI的約為85%（FAP0.5%，散發(fā)85%）。

MSI發(fā)生的原因是什么？

基因組在復(fù)制時(shí)候會(huì)發(fā)生一些錯(cuò)誤，人體類有錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)來識(shí)別并修正這些錯(cuò)誤。但是如果錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)出問題，那么這些錯(cuò)誤可能就無法被正確修復(fù)。微衛(wèi)星復(fù)制的時(shí)候的錯(cuò)誤可能會(huì)被保留，如原來的50各重復(fù)單元可能會(huì)變成60個(gè)。

MSI發(fā)生有兩個(gè)原因：1）錯(cuò)配修復(fù)基因MLH1, MSH2, MSH6或者PMS2發(fā)生胚系突變；2）MLH1基因啟動(dòng)子區(qū)域的超甲基化，散發(fā)的結(jié)直腸癌表現(xiàn)出dMMR幾乎屬于這種情況。值得一提的是，某些腫瘤即使沒有dMMR也表現(xiàn)出低頻的MSI，這種情況可以看作是背景噪音。

補(bǔ)充：錯(cuò)配修復(fù)基因的缺陷并不會(huì)影響所有的微衛(wèi)星，只是基因組上的一部分。

為什么要檢測MSI？

1，預(yù)后：MSI較MSS的CRC患者有更好的預(yù)后，不傾向于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。HR(OS): 0.65; HR(PFS): 0.67。

2，治療：MSI較MSS的CRC患者對化療方案響應(yīng)可能不一樣，其中II期MSI的CRC患者可能不受益于5-FU方案但仍然有更好的預(yù)后。

3，診斷：MSI檢測有助于篩查林奇綜合征。

檢測MSI的方法是什么？

基因組中存在至少50萬個(gè)微衛(wèi)星，選取哪些微衛(wèi)星的狀態(tài)作為標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)問題。早期的研究者憑借自己的經(jīng)驗(yàn)來選取Markers，這不免會(huì)引入主觀因素。最終形成Bethesda Panel：3個(gè)二核苷酸Marker (D2S123, D5S346, D17S250)，2個(gè)單核苷酸Marker (BAT26, BAT25)。進(jìn)一步：MSI-H為40%及以上的Marker表現(xiàn)出不穩(wěn)定，MSI-L為< 40%且至少有一個(gè)Maker表現(xiàn)出不穩(wěn)定，MSS為無Marker表現(xiàn)出不穩(wěn)定。

1，PCR法。設(shè)計(jì)目標(biāo)微衛(wèi)星的引物，腫瘤組織與正常組織同時(shí)PCR，觀察腫瘤組織是否會(huì)多出現(xiàn)一個(gè)（峰值）克隆片段。如果是，則該Marker提示該微衛(wèi)星不穩(wěn)定。針對Bethesda Panel的五個(gè)Marker分別設(shè)計(jì)引物，然后PCR，再根據(jù)上述的判定規(guī)則可得出結(jié)論。

2，免疫組化。由于MSI主要是dMMR引起，因此可以間接的檢測MMR相關(guān)蛋白以推斷MSI狀態(tài)。通過免疫組化檢測MLH1, MSH2, MSH6, PMS2的表達(dá)情況，推斷MSI情況。以下是染色表達(dá)缺失與對應(yīng)的缺陷基因：（MSH2 and MSH6）[MSH2 or MSH6]；(MSH6) [MSH6]；(MLH1 and PMS2) [MLH1 or PMS2], (PMS2) [PMS2]。

3，測序法。理論上是可行的，但是并未獲得廣泛共識(shí)與使用。目前南京世和運(yùn)用NGS技術(shù)推出了檢測22個(gè)微衛(wèi)星以判定MSI狀態(tài)。

權(quán)威指南對MSI檢測時(shí)機(jī)的推薦？

NCCN指南指出：

1，對于所有小于70歲的結(jié)直腸癌患者和大于70歲但符合Bethesda Guidelines的結(jié)直腸癌患者行林奇綜合征篩查（IHC for MMR OR PCR for MSI）。

2，免疫組化發(fā)現(xiàn)MLH1表達(dá)缺失但BRAF V600E存在，可排除林奇綜合征；

（解釋上述原因：1，BRAF突變與MLH1啟動(dòng)子甲基化有很強(qiáng)的相關(guān)性，MLH1啟動(dòng)子甲基化的患者一般都會(huì)發(fā)生BRAF突變-87%，MLH1啟動(dòng)子不發(fā)生甲基化患者一般不或者低表達(dá)，免疫組化呈現(xiàn)的結(jié)果就是MLH1蛋白表達(dá)丟失）；

3，所有II期結(jié)直腸癌患者應(yīng)該行MMR或者M(jìn)SI檢測。

4，所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者都應(yīng)該行MMR或者M(jìn)SI檢測。