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⊙作者 / 張科 ⊙單位 / 漢中市超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì) 三二〇一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 正文共：1925 字 11 圖 預(yù)計(jì)閱讀時(shí)間： 5 分鐘 概述 肺動(dòng)脈高壓定義為右心導(dǎo)管檢查測得的肺動(dòng)脈平均壓 ≥ 25 mmHg。 在此之前，超聲使用三尖瓣反流（TR）法估計(jì)肺動(dòng)脈壓力。然而，大量研究已證實(shí)，這種肺動(dòng)脈收縮壓估計(jì)值與侵入性測量值之間存在較大差異，對(duì)于個(gè)體患者而言可能發(fā)生顯著的過高估計(jì)或過低估計(jì)。 因此，2018 年英國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（BSE）制定了相關(guān)指南，評(píng)估肺動(dòng)脈高壓概率。該指南指出，肺動(dòng)脈高壓的超聲心動(dòng)圖評(píng)估僅限于判斷肺動(dòng)脈高壓存在的可能性，而不是估計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓的具體數(shù)值。 BSE 將超聲心動(dòng)圖的相關(guān)指標(biāo)分為 3 個(gè)類別，只要類別中存在一個(gè)指標(biāo)異常，就表示該類別陽性。 類別 A（心室）：右心室與左心室基底部內(nèi)徑比值、偏心指數(shù)； 類別 B（肺動(dòng)脈）：右心室流出道加速時(shí)間、肺動(dòng)脈收縮期切跡、舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈反流速度、肺動(dòng)脈內(nèi)徑； BSE 制定的超聲評(píng)估肺動(dòng)脈高壓概率的標(biāo)準(zhǔn)流程（圖 1）是通過 TR 速度峰值結(jié)合上述 3 個(gè)類別是否為陽性來判斷。若超聲評(píng)估認(rèn)為患者存在肺高壓可能性大，且臨床需要明確是否真實(shí)存在肺高壓或需要得到肺動(dòng)脈收縮壓，可行右心導(dǎo)管檢查測量肺動(dòng)脈收縮壓。 圖 1 超聲評(píng)估肺動(dòng)脈高壓概率標(biāo)準(zhǔn)流程 各指標(biāo)的測量方法 1. 測量指標(biāo)：TR 峰值流速（圖 2）。 測量切面：心尖四腔心切面、胸骨旁短軸切面，備選切面為劍下切面。 備注： 多次測量（5 次心動(dòng)周期）取最大值。 可采用高掃描速度（100 mm/s）去除人為干擾，保留真實(shí)速度。 反流峰速 <280 cm/s 為正常。 部分肺高壓患者中可能不存在 TR。右心導(dǎo)管測量肺動(dòng)脈收縮壓 ≥35 mmHg 的患者中，TR 發(fā)生率僅為80%，>50mmHg的患者 TR 發(fā)生率 95% 以上。若沒有 TR，則根據(jù)流程圖進(jìn)行診斷。 圖 2 三尖瓣反流壓差測量 2. 測量指標(biāo)：肺動(dòng)脈內(nèi)徑（圖 3）。 測量切面：胸骨旁短軸切面。 備注：舒張末期測量肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑（肺動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈分叉之間）, 內(nèi)徑 >25 mm 為異常。 圖 3 大動(dòng)脈短軸切面示肺動(dòng)脈內(nèi)徑測量 3. 測量指標(biāo)：右室流出道（RVOT）加速時(shí)間（AT，圖 4）。 測量切面：胸骨旁短軸切面。 備注： 頻譜多普勒（PW）取樣容積置于右室流出道近肺動(dòng)脈瓣處。測量頻譜收縮期開始到血流速度峰值之間的時(shí)間。 隨著肺動(dòng)脈壓力（PAP）增加，RVOT AT 縮短。 若心率異常（<70 或 >100 次/分)，需行心率矯正。 矯正 RVOT AT = RVOT AT ×75/心率。 RVOT AT<105 ms 為異常。 圖 4 右室流出道加速時(shí)間測量 4. 測量指標(biāo)：舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈反流速度（圖 5）。 測量切面：胸骨旁短軸切面。 備注：TR 峰速不可取時(shí)，此指標(biāo)為其備選。舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈反流速度 >220 cm/s 為異常。 圖 5 舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈反流速度測量 5. 測量指標(biāo)：肺動(dòng)脈收縮期切跡（圖 6）。 測量切面：胸骨旁短軸切面。 備注：頻譜多普勒（PW）取樣容積置于右室流出道近肺動(dòng)脈瓣處。若頻譜存在此切跡，提示肺高壓，且多系因肺毛細(xì)血管阻力增加、血管順應(yīng)性差引起的肺高壓，而非左心疾病引起的肺高壓。 圖 6 肺動(dòng)脈收縮期切跡 6. 測量指標(biāo)：偏心指數(shù)（EI，圖 7）。 測量切面：胸骨旁短軸切面。 備注： 左心室乳頭肌水平 EI=D2/D1。D1 為垂直于室間隔的左心室內(nèi)徑，D2 為平行于室間隔（垂直于 D1）的左心室內(nèi)徑。 右心室壓力升高或容量負(fù)荷增大可導(dǎo)致室間隔形態(tài)異常，通常表現(xiàn)為左心室扁平化及左心室偏心指數(shù)升高。EI >1.1 提示異常。 右心室容量負(fù)荷升高導(dǎo)致左心室舒張期偏心指數(shù)升高，右心室壓力升高導(dǎo)致左心室收縮期偏心指數(shù)升高。 圖 7 左室短軸乳頭肌水平切面偏心指數(shù)（EI）測量 7. 測量指標(biāo)：右心室與左心室基底部內(nèi)徑比值（RV/LV，圖 8）。 測量切面：二維下的四腔心切面。 備注：心尖四腔心切面舒張末期測量。RV/LV >1 為異常，提示右心室大。 圖 8 心尖四腔切面舒張末期測量 RV 和 LV 基底部徑線計(jì)算比值 8. 測量指標(biāo)：右心房面積（圖 9）。 測量切面：四腔心切面。 備注：在三尖瓣開放之前的收縮末期測量右心房的最大面積。右心房面積>18 cm2為異常。 圖 9 心尖四腔心切面收縮末期測量右心房面積 9. 測量指標(biāo)：下腔靜脈內(nèi)徑（IVC，圖 10）。 測量切面：劍突下下腔靜脈矢狀切面。 備注： 在二維或 M 超圖像上測量。 于呼氣末期在距離右心房 1～2 cm 處垂直于下腔靜脈長軸測量。 IVC >21 mm 且吸氣時(shí)血管收縮幅度減?。ò察o呼吸狀態(tài)下<20%，用力吸氣時(shí)< 50%）為異常。 圖 10 劍突下下腔靜脈矢狀切面測量其內(nèi)徑 |
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