本期文章，與大家一起學(xué)習(xí)最近發(fā)表在美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（American Gastroenterological Association）官方雜志《Clinical Gastroenterology and Hepatolog》的一個(gè)病例。

患者女性，76歲，因皮疹就診于皮膚科，診斷為皮肌炎（dermatomyositis）。惡性腫瘤相關(guān)檢查，CT發(fā)現(xiàn)右乳腫物并考慮同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。組織學(xué)檢查證實(shí)為浸潤(rùn)性小葉癌。

腸鏡檢查于降結(jié)腸處可見(jiàn)一白色扁平隆起型病變，直徑10mm；放大內(nèi)鏡觀(guān)察可見(jiàn)擴(kuò)張的小囊。內(nèi)鏡下不排除無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤/息肉，行內(nèi)鏡下黏膜切除。

圖1.腸鏡及放大內(nèi)鏡下，降結(jié)腸所見(jiàn)。

切除后標(biāo)本組織學(xué)檢查，黏膜固有層內(nèi)可見(jiàn)胞質(zhì)嗜酸性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫組化GCDFP-15、mammaglobin陽(yáng)性，證實(shí)為乳腺癌轉(zhuǎn)移至結(jié)腸。

圖2.內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本，鏡下所見(jiàn)；免疫組化GCDFP-15陽(yáng)性。

結(jié)合上述資料，患者乳腺癌分期為IV期；臨床行化療。

乳腺癌轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)部位為骨、肺、肝臟、腦；胃腸道轉(zhuǎn)移、尤其結(jié)腸轉(zhuǎn)移者罕見(jiàn)。就胃腸道轉(zhuǎn)移癌來(lái)說(shuō)，相關(guān)著作中對(duì)此根據(jù)部位進(jìn)行了不同的描述。

胃：任何廣泛播散的腫瘤均可轉(zhuǎn)移到胃，尤其是乳腺癌和肺癌；內(nèi)鏡下有些病變具有特征性的火山口樣潰瘍。乳腺小葉癌轉(zhuǎn)移到胃可能無(wú)法與胃原發(fā)的彌漫性腺癌（皮革胃）鑒別。在美國(guó)乳腺癌發(fā)病率高、而胃癌發(fā)病率低，據(jù)說(shuō)出現(xiàn)皮革胃的現(xiàn)象多半是由于轉(zhuǎn)移性乳腺小葉癌，而胃原發(fā)腺癌導(dǎo)致皮革胃者少見(jiàn)。此外，經(jīng)常轉(zhuǎn)移至胃的另一個(gè)常見(jiàn)腫瘤是惡性黑色素瘤；顯微鏡下可類(lèi)似各種其他腫瘤、甚至惡性淋巴瘤。

圖3. 乳腺小葉癌轉(zhuǎn)移至胃。

小腸：轉(zhuǎn)移性腫瘤可累及小腸，常表現(xiàn)為多發(fā)性息肉樣腫塊；臨床可導(dǎo)致梗阻或穿孔，需行姑息性手術(shù)切除。轉(zhuǎn)移至小腸的原發(fā)腫瘤最常見(jiàn)為惡性黑色素瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、絨毛膜癌。惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移至小腸在影像學(xué)上可表現(xiàn)為腸腔內(nèi)腫塊、潰瘍性病變、腸壁的彌漫性浸潤(rùn)或種植。有多發(fā)性黑色素瘤轉(zhuǎn)移的患者行姑息性手術(shù)后，通常1年內(nèi)即死亡；但孤立性轉(zhuǎn)移的病例中偶有長(zhǎng)期存活的病例。

圖4. 惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移至小腸

大腸：大腸轉(zhuǎn)移性腫瘤可形成中心有潰瘍的盤(pán)狀區(qū)域。正常黏膜可向潰瘍延伸，這是轉(zhuǎn)移灶位于黏膜下層的間接證據(jù)；這種現(xiàn)象在惡性黑色素瘤和肺癌轉(zhuǎn)移的情況下尤其常見(jiàn)。需要注意的是，前列腺癌可蔓延到直腸，直腸活檢時(shí)類(lèi)似原發(fā)腫瘤。轉(zhuǎn)移性惡性間皮瘤則表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)腸息肉，甚至有腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至腸的類(lèi)癌中、大體檢查類(lèi)似腺瘤性息肉。免疫組化CDX2非常有助于大腸原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性癌的鑒別：原發(fā)性癌中一般為一致性強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。

闌尾：闌尾轉(zhuǎn)移性腫瘤罕見(jiàn)，一般原發(fā)腫瘤來(lái)源于胃腸道、乳腺、女性生殖道。

圖5. 宮頸鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至闌尾。

圖6. 卵巢高級(jí)別漿液性癌轉(zhuǎn)移至闌尾。

肛門(mén)：肛門(mén)部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤常來(lái)自直腸癌；也有來(lái)自諸如腎等遠(yuǎn)隔部位的報(bào)道，如腎癌、乳腺癌、胰膽管樹(shù)的腫瘤等。有時(shí)這些轉(zhuǎn)移發(fā)生在新近痣切除的部位。

圖7. 乳腺小葉癌轉(zhuǎn)移至肛門(mén)

說(shuō)明：圖3-圖7均引自《Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology》。

參考文獻(xiàn)

Takedomi H,Akutagawa T.Colon metastasis of breast cancer with a unique endoscopic finding[J].Clinical gastroenterology and hepatology,2019.

DOI:10.1016/j.cgh.2019.04.014