【一】

毛以林博士，是湖南中醫(yī)藥界頗有名氣的中青年優(yōu)秀中醫(yī)人才，他將在網(wǎng)上“道少齋”的中醫(yī)講稿匯集成冊(cè)名之“步入中醫(yī)之門”出版，很受歡迎，他送我一本，我一口氣讀完，不愧為是一本好書，書中大多數(shù)是成功病例，也有失敗病例，成功病例當(dāng)然是辨證正確，用藥得當(dāng)，失敗病例的總結(jié)，往往不一定找對(duì)失敗原因，對(duì)失敗病例的討論，也是一個(gè)互相交流提高的過程，對(duì)“步入中醫(yī)之門”中的失敗病例，我談點(diǎn)我的見解,這些意見我與毛交流過，我們是很好的朋友，現(xiàn)寫入我的博客，以便于與同仁共同探討。

誤用麻黃，陰陽耗散而亡

某患者，男性，73歲，患擴(kuò)張性心肌病，并發(fā)頑固性心衰，心悸，心慌，喘息氣促，不能平臥，咳痰稀白，周身重度水腫，胸水腹水，四肢不溫，舌質(zhì)光紅無苔，脈結(jié)代。經(jīng)某醫(yī)學(xué)院附屬院抗菌，強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管【曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解】等綜合治療2個(gè)月未緩解。后轉(zhuǎn)我院，先予西藥抗心衰治療結(jié)合中藥，時(shí)認(rèn)為是陰虛水停，【按：陰虛水停證，朱文鋒主編“證治要覽”是豬苓湯主證，【傷寒】豬苓湯主證，“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，”脈浮發(fā)熱為表證，少陰下利，咳而嘔渴，是少陰化寒，屬心腎陽虛證，并無陰虛水停證之說，陰虛水停證是后世醫(yī)家之發(fā)揮】。予生脈散加葶藶子，冬青子，茯苓，桔梗，車前子等味益氣陰，化水濕，半個(gè)月無進(jìn)展。余苦思良久，認(rèn)為患者系陰陽兩虛，當(dāng)陰陽兩補(bǔ)，化氣行水。方予全真一氣湯加減，藥用紅參，制附片，干姜，麥冬，五味子，懷牛膝，桔梗，山茱萸，桂枝，丹參，紅花等味。服方二劑，舌轉(zhuǎn)淡胖，苔白滑。在未用任何利尿劑的情況下，每日尿量規(guī)3000——4000ML，喘息漸緩，服方10余劑，水腫消失迨盡，諸癥悉平。守方出院。

半年后，患者不慎感受風(fēng)寒，一周內(nèi)發(fā)熱惡寒，咳痰白稀如泡沫，喘息氣促，心悸心慌，周身水腫，小便量少，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)結(jié)代。時(shí)余認(rèn)為是表寒里飲，予小青龍湯加減，惟恐生麻黃發(fā)散過度，遂改為炙麻黃，配薄荷以疏風(fēng)解表。服方二劑，發(fā)熱消失，余癥依然。時(shí)余因教學(xué)，離開病房，然對(duì)此患者甚感興趣，是以每日晚前去病房，得以觀察病情變化。某醫(yī)接手，遂請(qǐng)心內(nèi)專家某教授查看病人，該教授本系【傷寒】名家弟子，認(rèn)為患者心衰當(dāng)從飲治，水飲凌心射肺，故有腫，悸，喘等癥并見，小青龍湯為正法，但不可以炙麻黃代生麻黃，前方不效即在炙麻黃用之不當(dāng)，遂以小青龍湯原方加葶藶子予服。服方一劑，患者即胸肯大汗，抹汗日濕毛巾十余條，第三日，患者出現(xiàn)煩躁，譫語，第四日，患者心臟驟停而亡。從大汗至亡，亦未停方。

患者病屬頑癥，其死當(dāng)無可厚非，然縱觀中醫(yī)之辨證，有否過失，或可從中有所受益。

患者腫，悸，喘等癥并見，從飲論治，小青龍湯當(dāng)屬正法。然久咳久喘，肺氣耗散，生麻黃不可輕易使用，這一點(diǎn)【臨證指南醫(yī)案】中已明確指出，對(duì)于“久咳久喘病人，麻黃有耗散肺氣之敞，不可輕易投之”。葉氏為一代中醫(yī)名家，其所看之病多危重，所以此話必從臨床經(jīng)驗(yàn)來！這是我改炙麻黃的原因，為什么我改了？因?yàn)槲铱催^【臨證指南醫(yī)案】。

評(píng)論：該病案說，患者是死于誤用麻黃，陰陽耗散而亡。是的，患者誤用麻黃大汗亡陽而死，“服方一劑，患者即胸背大汗，抺汗日濕毛巾十余條”，張仲景【傷寒論】小青龍湯用藥加減明白告訴世人，“若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩，若喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖”?；颊咧苌硭[，小便量少，按仲景之法，應(yīng)去麻黃加茯苓，患者喘息氣促，按仲景之法，應(yīng)去麻黃加杏仁，可惜這位教授，雖是【傷寒】名家弟子，但忘了仲景之訓(xùn)。毛博士說，生麻黃不可用，應(yīng)該用炙麻黃，這一點(diǎn)是看過葉天士【臨證指南醫(yī)案】，該書中治療痰飲病案共72例，凡是應(yīng)用小青龍湯方，葉氏都注明去麻黃，細(xì)辛，有熱者，小青龍去麻，辛合越婢，石膏用白糖炒，葉氏沒有一例用過炙麻黃，葉氏多次告誡，“高年衛(wèi)陽式微”，“維陽氣以立基本”，我認(rèn)為該病案，麻黃生，炙都不宜使用。由此可見，讀經(jīng)典，用經(jīng)典，經(jīng)典之訓(xùn)不可違，學(xué)名醫(yī)，尊名醫(yī)，名醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)需繼承。