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課程名稱：傳統(tǒng)中醫(yī)的臨證思維訓(xùn)練（連載3） 主辦方：開心工作室 時間：2019年2月16日 主講老師：李辛 聽打：李佳、花生 編輯：光明丫 校對：李辛 （二）臨證思維的訓(xùn)練 第三步：具體的病癥、病史三焦問診（目的：了解病機，邪氣對氣機的影響范圍和程度） 3.1是否有與下焦（精、元氣不足）相關(guān)的情況？
第三步，進入了具體的病，??了解他的邪正斗爭的深度，還有三焦在邪氣入侵狀態(tài)下的的虛實開闔，??這個部分需要詳細的問病人各種不舒服的癥狀。 經(jīng)過??前面兩步之后，我們對這個人的??神色形態(tài)、虛實寒熱，??包括上中下三焦的能量水平??已經(jīng)比較清楚了，??這就是我們說的神機格局和氣機格局。有了這個人體的基本格局之后呢，再來詳細了解他的異常癥狀，了解邪氣對氣機的影響范圍和程度。 ??把具體的病癥病史，納入整體的格局來看，第一個目的是再澄清，??細致的了解三焦虛實邪正的情況，??第二，??更多的了解邪氣和正氣之間的反應(yīng)狀況。 我們要明確一下，??所有的癥狀??，不管是在表還是里，??要看成是正氣和邪氣的一個??互相斗爭的結(jié)果。 為什么要重視前兩步，看“本氣”“三焦氣機”的情況？因為疾病的康復(fù)是“以正氣為本”。同樣的病因、病癥以什么樣的方式、在哪個層次表現(xiàn)，因人而異，因正氣而異，與他本來的神氣格局和體質(zhì)有直接的關(guān)系。 ????跟下焦有關(guān)的疾病與癥狀，比如腿腫、長期的腰酸腰痛、大小便頻繁，還有婦科感染、??慢性哮喘，甚至是腫瘤、慢性肝病、心腦血管疾病，??這些深入內(nèi)臟的疾病，?? ??都提示有可能是下焦的問題。 ??這些病癥，??雖然都屬于下焦不足，??但在不同的部位發(fā)生，意味著邪正斗爭和邪氣的出口在氣機的不同層次發(fā)生，像強直性脊柱炎和類風(fēng)濕，在中醫(yī)來看，都是下焦不足，有邪氣，??但強直性脊柱炎的邪正相爭層次，主要在??脊柱，屬于下焦深層血分，是最里邊的層次。 所以雖然都是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的自身免疫性疾病，??但是強制性脊柱炎比類風(fēng)濕??要嚴重，??下焦虛損更嚴重，所以邪氣進入的也更深。類風(fēng)濕一般發(fā)生在手、足、腕、踝關(guān)節(jié)上，所以層次更表淺一點。紅斑狼瘡，也是下焦不足，??但還兼有中焦?jié)駸幔??所以邪正交爭的層次，主要是在粘膜層或者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)說的結(jié)締組織層。?? 老年癡呆也是下焦不足，邪氣在疾病的發(fā)生發(fā)展中不占主要位置，大多屬于“本氣自病”，就是??整體沒有能量去滋養(yǎng)腦部。所以在治療上，??當從本，補下焦，用藥或者針灸的方向，是闔下焦，升陽氣，不同于前面有邪氣的類風(fēng)濕，需要降和開，助邪外出。?這是不一樣的治療方向。 ??還要考慮邪氣外出的通道，比如??說下焦虛的水腫，是一個相對簡單的邪氣，??只要補下焦、通水道，如果伴有上焦郁閉的，再微微開表就能解決。?如果是一個痛風(fēng)伴隨的水腫，??就會復(fù)雜一點，??要考慮血分的問題，有沒有淤血加濕熱。 雖然都是下焦虛，??如果邪氣不同、組合不同、分布位置不同，以及個體習(xí)慣性的邪氣的出口不一樣，治療的方向和細節(jié)就都不一樣。比如慢性的婦科感染、鼻炎、皮膚病、痔瘡、腳氣等等，都是不同個體習(xí)慣性的邪氣留存位置或排邪通道。??以后我們在臨床中可以慢慢地深入的去觀察體會。 3.2是否有與中焦（中氣）不足的相關(guān)情況？
3.3是否由于上焦（衛(wèi)氣）不足的相關(guān)癥狀？
這一段表格內(nèi)容是討論中焦，中焦的判斷主要和消化系統(tǒng)有關(guān)，??另外，脾主肌肉，如果??肌肉軟弱、萎縮、有感染、慢性潰瘍，體形有問題都和中焦有關(guān)系。一些具體的病癥，比如??乳腺增生、脂肪瘤、結(jié)石、囊腫等，??都跟中焦有關(guān)。 然后是上焦，肺主皮毛、其液在汗，這些相應(yīng)的癥狀就不多講了。 第四步：切診（目的：在以上信息采集及辯證結(jié)果的基礎(chǔ)上，再澄清、確認）
填寫切診部分，??這部分我們現(xiàn)場課的時候再討論。 望聞問切是一個不斷再澄清的過程，??望診是第一印象，聞診??也是第一印象，這個對“神機”的直觀感受力，是我們最需要重視和訓(xùn)練的。 問診部分訓(xùn)練的是邏輯思維和綜合判斷能力，剛才講的很細，復(fù)習(xí)一下，它分成兩部分，第一是問他的??生命基本狀態(tài)以評估“氣機”、??飲食、睡眠、大小便等，??第二是問具體的各種病癥與不適，以評估“病機”。經(jīng)過望聞問三診，我們對這個人的氣機、病機治療方向已經(jīng)有非常清楚的判斷，??切診只是一個??再??確認。?? （三）辯證與治療方向 以上四個診斷步驟完成，??辯證的結(jié)果自然就呈現(xiàn)了，??我們列出表格幫助大家匯總思路： 整體格局判斷及辯證結(jié)果、治療方向 辯證結(jié)果
辯證結(jié)果，按照神、氣、形、氣機、病機的順序列出了需要明晰的關(guān)鍵點，這些關(guān)鍵點決定了我們用針用藥的大方向和細節(jié)，以及表里先后、邪正補瀉的順序。 神的部分，首先要明確：神有余還是不足，??或是極弱，這個叫虛衰，或有驚恐等信息場問題，??古人叫邪祟。 氣的部分，??虛實的判定是一切治療的基礎(chǔ)，氣機處于內(nèi)郁還是外散，決定了治療的方向是把能量向外引出，還是向內(nèi)引入，這就是開與闔的問題。 形的部分，有余與不足，既是虛實的再確認，也決定了患者是否耐針和耐藥，以及藥物氣和味的厚薄輕重，和針具的選擇、針刺手法的輕重緩急的適宜選擇。 ?氣機的部分，我們首先要判斷出：患者只是本氣自病還是邪氣致病。 ?本氣自病，是氣的??虛實或者升降失調(diào)所引起的病，??邪氣不是主要的致病原因。如果是邪氣占了主導(dǎo)力量，就屬于邪氣致病，??需要判斷??是風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血等具體的邪氣以及所在層次。??比如類風(fēng)濕，?與風(fēng)寒、濕熱有關(guān)；婦科感染與濕熱濁有關(guān)；強直性脊柱炎，除了風(fēng)寒濕，還和瘀血有關(guān)，但我們知道以上都是下焦病。?? 所以在考慮祛邪和補下焦不足的時候，??必須標本兼治，什么時候?qū)儆诩眲t治其標，什么時候?qū)儆诰弰t治其本，就需要從上面介紹的形氣神的基本狀態(tài)，以及疾病是處于急性發(fā)作期還是慢性的緩和期來綜合判斷。?? 關(guān)于祛邪我們還得知道邪氣在什么層次，??是上焦、中焦還是下焦，??而且每個層次還分成氣分和血分，??還有更深的層次（深層血分），這些層次的細分都是為后面的用針用藥的細膩入微的配伍做準備的。 今天介紹的三焦和八綱還只是初學(xué)者入手的??辯證方法。掌握好了，以后學(xué)習(xí)更細的辯證方法也會很容易，比如六經(jīng)辨證??。 治療大方向
辯證有了結(jié)果，??治療就簡單了，首先要明確，這個病人是虛證還是實證，這決定了我們的治療大方向是開還是闔，補還是瀉。千萬不要小看這部分，很多醫(yī)生常常在細節(jié)微觀的用針、用藥、劑量、手法上有很多考慮和經(jīng)驗，但大方向一錯，針對性的特效藥、特效穴就大打折扣，甚至有不良效果。 然后，邪、正，孰為重，以及標、本，先、后的治療原則，本氣虛為主的病體，要以“闔”為主；本氣不虛，邪氣為主的病，就可以針對邪氣，以“開”為大方向。 本氣是虛還是實，??在三焦的哪個層次，??每一焦又分成氣分、血分，??所以每一焦都有開或闔的大方向需要判斷。在針灸上，??如果?針陽經(jīng)?就是開，??針陰經(jīng)相對來說是闔；若是軀干和四肢來比較，取穴在軀干部位，??總體來說偏闔，取穴在四肢，相對偏開。??還有更多的細分，以后可以慢慢熟悉。 感冒清熱沖劑：荊芥 、薄荷、防風(fēng)、柴胡、紫蘇葉、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、蘆根 小柴胡沖劑：柴胡、姜半夏、黃芩、黨參、甘草、生姜、大棗。 在藥物上，比如??感冒清熱沖劑里的主力是荊芥 、薄荷、防風(fēng)、柴胡、紫蘇葉、葛根，這些讓整個方子的方向是開，而??小柴胡沖劑，??雖然也以開為主，??但因為有人參、甘草、大棗，??所以既有開，還有闔，是開中帶闔，?小柴胡沖劑里還有黃芩、半夏，??這是中焦的藥。?? 感冒清熱沖劑偏開上焦，?小柴胡沖劑是同時開上焦和中焦，還有闔中焦，??這樣說主要是幫助大家理解不同方劑的作用層次和大方向，大家要走出一個誤區(qū)，每個藥物并不是按照功效以及針對的癥狀來配伍的，而是根據(jù)前面四診的判斷所選擇的人體需要的開闔方向，也就是“藥勢”，可以理解為一股特定方向和作用的信息能量包。 藥勢的構(gòu)成必須符合這個個體的氣機和病機的格局，以及需要的作用層次和方向??，本質(zhì)是為了幫助人體以他獨有的反應(yīng)方式來完成尚未完成的“邪正斗爭”和“排病反應(yīng)”，我們對這部分的理解和把握，會隨著實踐的深入和感受力的細微化，逐漸提升。 以上??都是傳統(tǒng)中醫(yī)的思路，??大家會感覺跟現(xiàn)在的教材??不太一樣。 關(guān)于邪氣的治療，首先還是要基于患者本氣的有無，絕不可以只攻邪氣而不問本氣的虛實。否則病也許暫時向好，人很快沒了，或者傷的很厲害。 在祛邪的時候，??邪氣是在哪個層次，??以及該人體習(xí)慣從什么通道排邪，哪些層次的通道已經(jīng)堵塞，都是需要在前面的診斷中明確的，比如是需要通過上焦的汗出去，還是中焦的大便排出，或?肌肉層次排出（潰瘍、瘤子），還是??從下焦的血分、水道排出。 這部分一定要基于患者本身的氣機格局來順應(yīng)它，而不是醫(yī)生想發(fā)汗、想通便，就可以去發(fā)汗、通便以祛邪的。而且必須注意方向，比如，發(fā)汗的原理是把氣從里向外、向上的方向推送，但是，對于本來氣機上浮、失眠、下元不足的人，就要非常謹慎，這都是張仲景在《傷寒論》里反復(fù)強調(diào)的原則。 （未完待續(xù)） 關(guān)于作者 李辛，中醫(yī)師，心身醫(yī)學(xué)碩士。師承國家級名老中醫(yī)宋祚民先生。 著有：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（《回到本源》2013年瑞士，英文版）。 《兒童健康講記：一個中醫(yī)眼中的兒童健康、心理與教育》2015年，立品圖書。 《經(jīng)典中醫(yī)啟蒙：一個中醫(yī)眼中的生命、健康與生活》2018年5月，立品圖書。 .............................................................. ....................................................... 閱讀2017年11月之前的文章 請移步騰訊QQ空間“李辛的空間” ........................................................ 關(guān)于微信和QQ空間的文章轉(zhuǎn)載：請注明本文來自“李辛的空間”，未經(jīng)作者同意，請勿改動文章內(nèi)容。 |
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