《傷寒論》厥陰一篇，病理深邃，最難疏解。烏梅丸為厥陰篇之總方，歷代醫(yī)家皆喜研習(xí)，其認(rèn)識(shí)大致可歸納為三。

安蛔論

蛔蟲(chóng)有“得酸則靜、得苦則下、得辛則伏”的特性，而烏梅丸酸苦辛同用，治療蛔厥確有良效，因而后世奉為治蛔良方。然而據(jù)此把烏梅丸作為治蛔的專(zhuān)劑，則失之局限。陳元犀曰：“此為厥陰之總方，注家第謂蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，猶淺視乎烏梅丸也?！笨马嵅赋觥翱簇赎幹T證與本方相符，下之利不止，又與主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣”。此外，他還指出：“仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥與諸證符合，豈只吐蛔一證耶!”《醫(yī)宗金鑒》、章虛谷皆強(qiáng)調(diào)烏梅丸為厥陰正治之主方?？梢?jiàn)安蛔論有其局限的一面，不利于在臨床中靈活運(yùn)用烏梅丸。

上熱下寒論

有眾多醫(yī)家持“上熱下寒”論，如南京中醫(yī)學(xué)院傷寒教研組編《傷寒論譯釋》說(shuō)：“本證總的說(shuō)來(lái)，是膈上有熱，腸中有寒”。其依據(jù)有兩方面：一是據(jù)《傷寒論》366條厥陰病綱要：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。二是依據(jù)烏梅丸方組成以方測(cè)證。但“上熱下寒”之論表面看似有道理，實(shí)際上仍有許多問(wèn)題值得推敲：上熱下寒證診斷指征是什么？?jī)H憑病家主訴心中煩熱、口渴口干、食入即吐、腹中冷、下利之典型表現(xiàn)判斷嗎？臨床實(shí)難遇見(jiàn)。其“上熱下寒”的舌象、脈象指征是什么？若熱多是否即舌紅、脈數(shù)有力？寒多是否舌淡、脈遲而無(wú)力？且熱的位置在膈上擬或胃中，寒的位置在胃中擬或腸中？可見(jiàn)“上熱下寒”之論最易為人接受，卻經(jīng)不起推敲，是目前制約烏梅丸廣泛應(yīng)用的主要原因。筆者以為說(shuō)烏梅丸的病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜尚可，說(shuō)上熱下寒卻并不妥當(dāng)。

陰陽(yáng)不相順接論

陳修園謂：“此方不特所以治厥，而可以治痢。凡陰陽(yáng)不相順接，厥而下利之證，亦不能舍此而求方。又凡厥陰之變證不一，無(wú)論見(jiàn)蟲(chóng)不見(jiàn)蟲(chóng)，辨其氣化不拘形跡，皆可以烏梅丸主之”。陰陽(yáng)不相順接何以獨(dú)在厥陰一經(jīng)？白虎湯證、陽(yáng)明腑實(shí)證等皆可致陰陽(yáng)不相順接而厥。這僅僅是厥證的普遍規(guī)律，不可概論厥陰烏梅丸證。

厥陰經(jīng)包括手足厥陰二經(jīng)，然足經(jīng)長(zhǎng)手經(jīng)短，足經(jīng)涵蓋手經(jīng)，故厥陰病主要討論肝的問(wèn)題。厥陰篇的本質(zhì)是肝經(jīng)虛寒，以此形成全篇主線。何以如此呢？最根本的原因是肝應(yīng)春，陰盡陽(yáng)生，陽(yáng)氣始萌而未盛，肝本身易發(fā)生陽(yáng)氣的虛餒，故外感六淫、內(nèi)傷七情或寄生蟲(chóng)易導(dǎo)致肝陽(yáng)虛。

臨床用藥不當(dāng)，致肝陽(yáng)虛者亦復(fù)不少。肝氣郁結(jié)而過(guò)用辛燥升散之藥，則易傷氣耗血，且又暗傷腎水以損肝木之根。肝火上炎而過(guò)用苦寒之藥，易損傷肝陽(yáng)并致氣血郁滯。肝氣橫逆，循經(jīng)流竄全身或侮其所勝，而過(guò)用平肝之劑，易損傷肝氣。肝陰不足而肝火妄動(dòng)者，過(guò)潤(rùn)則有礙肝氣之條達(dá)，又與脾胃有礙。故臨床上以上諸法暫用尚可，久用輕則損傷肝之氣血，重則損傷肝陽(yáng)。更有肝之陽(yáng)氣素虛，然不察病機(jī)而犯虛虛之戒者。

肝陽(yáng)既虛，不能疏泄調(diào)暢一身之氣機(jī)，肝中所藏相火即不能逍遙流行于周身以致郁而化火。張錫純?cè)赋觯骸耙蚋沃魇栊?，中藏相?相火生于命門(mén)寄于肝膽)，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯，而作熱作疼，所以熱劇之處疼亦劇也……安東人劉仲友，年五十許，其臂常覺(jué)發(fā)熱，且有酸軟之意。醫(yī)者屢次投以涼劑，發(fā)熱如故，轉(zhuǎn)覺(jué)脾胃消化力減。后遇診之，右脈和平如常，左脈微弱，較差于右脈一倍。詢(xún)其心中不覺(jué)熱，知其肝木之氣虛弱，不能條暢敷榮，其中所寄之相火郁于左臂之經(jīng)絡(luò)而作熱也。遂治以曲直湯（山萸肉一兩、知母六錢(qián)、乳香三錢(qián)、沒(méi)藥三錢(qián)、當(dāng)歸三錢(qián)、丹參三錢(qián)），加生黃芪八錢(qián)，佐萸肉以壯旺肝氣，赤芍藥三錢(qián)，佐當(dāng)歸、丹參諸藥以流通經(jīng)絡(luò)，服兩劑，左脈即見(jiàn)起，又服十劑痊愈?！?/p>

筆者認(rèn)為烏梅丸證的機(jī)理為肝陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不能生發(fā)敷布。然肝中又內(nèi)寄相火，當(dāng)肝陽(yáng)虛而不得生發(fā)疏泄之時(shí)，相火亦不得敷布，以致郁而為熱，此即尤在涇所云：“積陰之下必有伏陽(yáng)”。烏梅丸證的病機(jī)有陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛和相火內(nèi)郁化熱兩方面，故形成了寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)。

烏梅丸證的病機(jī)為肝陽(yáng)虛夾有郁火，其中肝陽(yáng)虛為主要矛盾，郁火為次要矛盾。此種郁火并非必在膈上或胃中，可以流竄全身。故不可囿于上熱下寒說(shuō)，按圖索驥式地機(jī)械運(yùn)用烏梅丸。肝主生發(fā)、疏泄，其政舒啟，其德敷和。肝的疏泄條達(dá)，在人體具廣泛的功能，中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材多將其高度概括為兩個(gè)方面：肝主疏泄和肝主藏血。肝主疏泄具體體現(xiàn)在調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)暢情志、促進(jìn)脾胃運(yùn)化、推動(dòng)津血的運(yùn)行輸布、調(diào)節(jié)男女生殖等五個(gè)方面。肝主藏血具體體現(xiàn)在貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血等三個(gè)方面。一旦肝陽(yáng)虛失其疏泄之職，則五臟六腑、氣血津液可呈現(xiàn)廣泛病變。故烏梅丸所主病證頗廣。

歷代醫(yī)家應(yīng)用烏梅丸經(jīng)驗(yàn)

《千金方》《圣濟(jì)總錄》治冷痢；左季云《傷寒類(lèi)方匯參》云：“此方治腹疼飲冷、睪丸腫疼、巔頂疼、胃府咳”。葉天士善用烏梅丸，治療嘔吐、胃疼、泄瀉、痢疾、久瘧、痞證及溫病。

近人袁尊山用烏梅丸加全蟲(chóng)、蜈蚣、僵蠶等去川椒治療破傷風(fēng)、中毒性腦病后遺癥、乙腦后遺癥等所致的痙?。桓唧w三在《論烏梅丸的方義和運(yùn)用》一文中運(yùn)用烏梅丸治療蛔蟲(chóng)、經(jīng)寒腹痛、虛寒性肚痛、慢性附件炎、虛寒性白帶、慢性結(jié)腸炎、慢性腸炎、慢性痢疾、虛寒性胃疼、慢性前列腺炎、陽(yáng)痿、遺尿、坐骨神經(jīng)痛、慢性三叉神經(jīng)痛及脫肛、子宮下垂等；龔志賢在《烏梅丸治花翳白陷》中講述運(yùn)用烏梅丸治療翳內(nèi)陷（慢性角膜炎、角膜潰瘍）經(jīng)驗(yàn)。

臨證應(yīng)用烏梅丸經(jīng)驗(yàn)

筆者在臨床上將烏梅丸用于寒熱交作、頭痛昏厥、痙搐轉(zhuǎn)筋、脅脘脹痛、納呆嘔吐、噯氣下利、胸痹胸痛、消渴、懈怠、麻痹、精神萎靡、痛經(jīng)、陰縮陰痛、目痛甚或煩躁，或其氣上脫而喘、下膿血、咽痛、口舌赤爛、口渴、善饑、心煩等，以西醫(yī)病種計(jì)有心腦血管病、肝膽病、胃腸病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、婦科病等。

據(jù)筆者的體會(huì)，應(yīng)用烏梅丸所掌握的主要指征有：①脈弦按之無(wú)力。弦為肝之脈，肝陽(yáng)虛者，溫煦不及致脈拘急而弦。其弦，可兼緩、兼滑、兼數(shù)、兼濡等，然必按之減；②舌象：舌淡苔白潤(rùn)或白中帶黃潤(rùn)，舌邊尖或根部可有紅點(diǎn)；③具有肝經(jīng)癥狀：懈怠、憂(yōu)郁、膽怯、頭暈肢麻、四肢畏寒、脅脘脹痛、抽搐轉(zhuǎn)筋、陰痛囊縮、寒熱交作等。數(shù)癥可并見(jiàn)，或僅見(jiàn)一癥，又具上述之舌脈者，即可使用烏梅丸來(lái)進(jìn)行治療。

張仲景《金匱要略》云：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……肝虛則用此法，實(shí)則不在用之”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝苦急，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之”。秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》：“溫肝：寒邪傷肝，當(dāng)用溫劑辛散，肝臟本身陽(yáng)不足，宜以溫養(yǎng)助長(zhǎng)生氣升發(fā)，概稱(chēng)曰溫，意義不同。補(bǔ)肝陽(yáng)的方法，必須在養(yǎng)血中佐以溫藥升發(fā)，不能單用溫?zé)帷薄?/p>

烏梅丸的制方特點(diǎn)充分體現(xiàn)了溫肝陽(yáng)、泄郁火的治療特色。烏梅丸中，烏梅300粒，實(shí)測(cè)約為570克，去核后，所剩烏梅肉實(shí)測(cè)約為192克，其量獨(dú)重。方中重用酸斂之烏梅，并用醋浸制，同味相求，增強(qiáng)其酸性，與當(dāng)歸相伍補(bǔ)益肝陰，以成陰生陽(yáng)長(zhǎng)之義。

另外，烏梅味酸可斂散越之氣以固本元。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡脫，皆脫在肝”，故重用味酸之山茱萸救脫，與烏梅丸重用烏梅理出一轍。附子、桂枝、干姜、川椒、細(xì)辛溫肝陽(yáng)；川椒、細(xì)辛味辛又可理氣通陽(yáng)疏肝；黃連、黃柏苦寒以泄熱，與細(xì)辛、川椒相伍共奏辛開(kāi)苦降以泄郁熱之功；人參、米飯、白蜜補(bǔ)氣健脾養(yǎng)胃，培土以制肝，正是“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的意思。

筆者運(yùn)用本方，若無(wú)真氣脫越之象，烏梅常減量使用。熱重者加大寒藥用量，或稍加龍膽草；寒重時(shí)加大附子用量，或加吳茱萸；氣虛重時(shí)加生黃芪；陰血虛重者加生白芍；腎氣虛者加巴戟天、仙靈脾等；清陽(yáng)不升加柴胡、升麻、桔梗等；兼有瘀滯加桃仁、紅花、丹參、郁金等。

寒熱往來(lái)案

冀某，女，51歲。

晝則身如冰水浸，自心中冷不可禁，雖穿厚衣不解；夜則身熱如焚，雖隆冬亦必裸臥，盜汗如洗，頭痛、左脅及背痛。情志稍有不遂則心下起包如球，痞塞不通，胸中窒塞。飲食、二便尚可，年初經(jīng)絕。脈沉弦寸滑。先后住院11次，或稱(chēng)為更年期綜合征，或稱(chēng)為內(nèi)分泌失調(diào)，或稱(chēng)為自主神經(jīng)功能紊亂。

處方：烏梅6克、炮附子15克、細(xì)辛4克、干姜5克、桂枝10克、當(dāng)歸12克、黨參12克、黃連10克、黃柏6克、川椒5克。二劑寒熱除、汗止、心下痞結(jié)大減，四劑而愈。已五年，生活正常，未再發(fā)作。

奔豚案

某男，63歲。

病奔豚三十余年，自覺(jué)有氣從小腹上攻，攻至腹則腹脹痛，攻至胸則胸中憋悶疼痛，呼吸窒塞，欲死，連及頭頸后背兩臂皆憋脹痛，痛苦殊甚，全身無(wú)力，繼則大口頻頻噯氣，氣噴涌如山崩，氣出則諸癥稍緩，須臾復(fù)作，一日發(fā)作二三次或十?dāng)?shù)次，逐年趨重，情志波動(dòng)時(shí)更重。脈弦大按之減，兩尺沉。西醫(yī)診斷冠心病、胃神經(jīng)官能癥、吞氣癥等。中醫(yī)診斷為奔豚，乃肝腎陽(yáng)虛、厥氣上逆。

處方：烏梅6克、炮附子15克、干姜5克、桂枝12克、茯苓15克、白術(shù)10克、川椒5克、細(xì)辛4克、黃連8克、黃柏4克、黨參12克、當(dāng)歸12克、沉香4克。此方加減，共服24劑，諸癥漸減而愈，已二年未再發(fā)。

暈厥案

蘇某，女，37歲。

每次行經(jīng)則頭暈嘔吐，目系抽痛眼不能睜，時(shí)時(shí)暈厥，一日三五度不等，寒熱交作，少腹寒痛，經(jīng)血暗少，約五日后，經(jīng)凈方漸緩，已七八年，屢治不愈。脈沉弦細(xì)澀，舌淡而暗。乃肝陽(yáng)肝血皆虛。

處方：烏梅5克、桂枝10克、炮附子10克、干姜4克、川椒4克、細(xì)辛4克、當(dāng)歸12克、黨參12克、川芎7克、五靈脂12克、蒲黃8克、烏藥8克、元胡10克、黃連8克、黃柏4克。經(jīng)欲行時(shí)開(kāi)始服用直到月經(jīng)干凈，每月服六七劑，素日服人參養(yǎng)榮丸，連服三月而愈，已二三年，經(jīng)期生活勞作正常。

脅痛案

張某，女，38歲。

近來(lái)出現(xiàn)右脅肋隱痛不適，食欲不佳，自覺(jué)全身酸懶不適。望其面色晦暗不舒，精神不振。舌尖略紅苔白而略厚，脈弦濡無(wú)力。診為肝陽(yáng)不足，夾火夾濕。

處方：烏梅10克、桂枝10克、炮附子6克、干姜4克、川椒4克、細(xì)辛4克、當(dāng)歸10克、黨參10克、黃連6克、黃芩6克、柴胡6克。四劑病愈，已四年未再發(fā)。