一.肩肱關節(jié)

二.第2肩關節(jié)：喙突肩峰弓

三.肩鎖關節(jié)

四.第2肩鎖關節(jié)：喙突鎖骨間機制

五.肩甲胸壁關節(jié)

六.胸鎖關節(jié)

肩袖肌肉：

岡上肌：肱骨大結節(jié)

岡下?。弘殴谴蠼Y節(jié)中部

小圓?。弘殴谴蠼Y節(jié)下部

肩甲下?。弘殴切〗Y節(jié)

肩關節(jié)半脫位(Glenohumeral  subluxation，簡稱GHS)，又稱不整齊肩（Malaligned  shoulder)。

有下列特征者稱之為肩關節(jié)半脫位：

1.肩胛帶下降，肩關節(jié)腔向下傾斜，嚴重時在肩峰與上肢肱骨之間可出現(xiàn)凹陷，輕者可用觸診方法觸及凹陷。

2.肩胛骨下角的位置比健側低。

3.病側呈翼狀肩。

病因：

肩關節(jié)半脫位最重要的原因可能是，岡上肌及三角肌后部為主的肩關節(jié)周圍肌肉的機能低下。

其它原因有：肩關節(jié)囊及韌帶的松馳、破壞及長期牽拉所致的延長。肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉。

臨床表現(xiàn)：

肩關節(jié)半脫位多于病后頭幾周開始坐位等活動后發(fā)現(xiàn)。早期患者可無任何不適感，部分患者當患側上肢在體側垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。隨著時間的延長可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關節(jié)活動受限者較無半脫位者多。

肩關節(jié)半脫位的預防：

當病人上肢處于弛緩性癱瘓時，保持肩胛骨的正確位置是早期預防肩關節(jié)半脫位的重要措施。

1.在臥位時，應采取患側臥位，使患側上肢能負荷體重。在平臥時應在肩后部墊枕頭，使肩關節(jié)向前突出。

2.在坐位時，如病人上肢肌張力低，可因本身肢體重力牽拉使肱骨頭脫出。為此應把病人的患側上肢的前臂放置在胸前的平板上，平板可起到托起患側上肢的作用，同時囑托病人每天用Bobath握手上舉過頭，保持幾分鐘。

3.在立位時，應用健側手把患側上肢托起，或者用三角巾吊帶支持患側上肢，起到固定作用。

當病側上肢，特別是肩部周圍肌張力很低的情況下，用三角巾可起到輔助預防的作用，減少脫位程度，比不用好，因為一旦形成脫位，要復位時很困難的。

但是當病側上肢肩部周圍肌張力增高時，出現(xiàn)屈肌共同運動模式時，不宜再用三角巾吊帶固定，可能會帶來以下幾個不良影響：

1.易使患側失認，與來自全身運動功能的分離。

2.如患側上肢處于屈肌痙攣模式時，可被助長強化。

3.當變換方向，從坐位到站立位時，為達到平衡，可能會使用健側手操作以達到穩(wěn)定，妨礙使用患側上肢來保持姿勢及支持。

4.在步行時，妨礙患側上肢的擺動及來自患側上肢的刺激引導。

5.因固定靜止不動，妨礙靜脈及淋巴回流及局部循環(huán)受壓。

三角巾式吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應用條件如下：

1.BrunnstromⅠ級：無論有無半脫位，均使用三角巾。

2.BrunnstromⅡ～Ⅲ級：肩關節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會進行性加重時，擔心使用三角巾使攣縮加重時可不使用。否則如有半脫位均使用三角巾。

3.BrunnstromⅣ～Ⅵ級：一般不使用三角巾。不過有下列情況時也可使用：

（1）已有明顯的半脫位，擔心半脫位加重或產(chǎn)生繼發(fā)性損傷時。

（2）如不用三角巾，步行時出現(xiàn)疼痛。

（3）如不用三角巾，步行時難以保持平衡。

肩關節(jié)半脫位的治療：

1. 通過糾正肩胛骨的位置，進而糾正關節(jié)盂的位置，以恢復肩部的自然絞索機制。手法糾正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉。

2. 刺激肩關節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉的活動或增加其張力。醫(yī)生站在患者前方，向前抬起患者的患側上肢，然后用手掌沿患側上肢的方向快速地反復地向患者手掌加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮，這項活動可刺激肩關節(jié)后方肌肉的活動和張力。醫(yī)生用手在岡上肌、三角肌和肱三頭肌上用力按摩由近及遠地快速進行。用冰快速地按摩有關肌肉，可刺激肌肉的活動。

3. 在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關節(jié)活動度的無痛性的被動活動范圍。在治療中應注意避免牽拉損傷患側上肢而引肩痛和半脫位。被動活動中一定要注意保護肩關節(jié)，每日1-2次即可，不宜過多進行。

4.功能性電刺激、地周波 、電針等等。

病因及發(fā)生機理：

長時間的腕關節(jié)強制性掌屈；過度腕關節(jié)伸展可產(chǎn)生炎癥樣的浮腫及疼痛；長時間病側手背靜脈輸液；病側手傷。

肩手綜合征臨床表現(xiàn)可分三期：

第一期：病人的病側手非常突然浮腫，且很快使運動范圍明顯受限制。

• 水腫主要出現(xiàn)在病側手的背部，包括掌指關節(jié)、拇指及其他4指。

• 皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)、近端、遠端的指間關節(jié)，水腫觸及有柔軟感和膨脹感，且常終止于腕關節(jié)及近端。

• 手肌腱被掩蓋而看不出。

• 手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是當手處于下垂狀態(tài)時。

• 水腫表面有微熱及潮濕感。

• 指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比，表現(xiàn)為蒼白、不透明。
  

第一期持續(xù)3-6個月，20％是兩側性的，這期如出現(xiàn)癥狀立即開始治療，?？煽刂破浒l(fā)展，且自然治愈。如不及時治療就很快轉入第二期。

第二期：手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，肩痛及運動障礙和手的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均殘存。

病側手皮膚、肌肉明顯萎縮,手掌呈爪形，手指攣縮x線可見病側手骨質疏松樣變化；肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌骨和腕骨結合部出現(xiàn)堅硬隆起。

第二期平均持續(xù)約3—6個月，預后不良，為了把障礙減少到最小程度，積極治療是必須的。

第三期：水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性畸形手腕屈曲偏向尺側，背屈受限制，掌骨背側隆起固定無水腫。

前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無彈性，遠端及近端的指間關節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范圍內，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失。

第三期是不可逆的終末階段．病側手成為完全廢用，成為終身殘疾。

肩手綜合征的預防：

1.在床上及輪椅上必須保持正確的姿勢，特別是患側上肢的位置。

2.在患側上肢負重訓練時，應訓練的強度及持續(xù)時間適當控制。

3.盡可能地不用患側手背靜脈輸液，應提倡鎖骨下靜脈輸液。

4.必須防止對患側手的任何外傷。

肩手綜合征的治療：

防止腕關節(jié)掌屈

向心性纏繞壓迫手指

冰水浸泡法

冷水－溫水交替浸泡法

主動運動

被動運動

其他治療

總之，肩手綜合征的治療原則是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，一旦慢性化，就缺乏有效的治療方法，特別是發(fā)病3個月內是治療最佳時期。

建議：

重視早期康復

強調持續(xù)康復

重視心理康復

重視家庭成員的參與。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病有上肢癱瘓的病人，如卒中、腦外傷、吉蘭-巴雷綜合征等，有時可出現(xiàn)患側肩痛。

病因：

肩痛的病因可分為中樞性神經(jīng)元性肩痛及局部性疼痛，或者由多種病因所致，這也是最常見的，如：

1.中樞神經(jīng)損害的神經(jīng)元性疾病

2.痙攣

3.失用及誤用綜合征

4.肩關節(jié)攣縮

5.肩-手綜合征

6.肩關節(jié)半脫位

7.異位骨化

8.骨質疏松

臨床表現(xiàn)：

40%的病人在早期否認自己有肩痛，但是臨床檢查發(fā)現(xiàn)有疼痛存在，即在肱二頭肌頭部有觸痛，岡上肌有觸痛。這說明早期肩痛是隱匿性的，所以簡單的聽病人主訴是不夠的，必須對病人做早期檢查、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。

實際上，肩痛在原發(fā)病后就可出現(xiàn)。有的主訴是一般安靜時不痛，上舉時出現(xiàn)，肩部活動后加重，夜間頻發(fā)。病側上肢有下垂沉重感，上肢前伸平均在100度，側方平均在70~100度時發(fā)生疼痛，撞擊征陽性。鷹嘴突和結節(jié)間有凹陷、壓痛、被動活動外旋受限制，疼痛從肩部可放射到上肢。

預防與治療：

1.預防如果能夠避免引起疼痛的因素，就可以防止肩痛的發(fā)生。

（1）早期即進行擴大肩關節(jié)活動范圍訓練，確保正?；顒臃秶?，避免易攣縮的肢體。

（2）在做被動活動時，要用正確的手法，避免因錯誤的手法引起疼痛。做上肢被動活動時，必須先做肩胛骨的活動，然后做上肢遠端活動，這時務必使肩胛骨持續(xù)維持在前上方向。

（3）一旦被動時有疼痛發(fā)生，應立即停止，避免損失組織。

2.治療  包括藥物治療、物理治療及運動治療等。

（1）藥物治療：一些口服鎮(zhèn)痛藥。

（2）局部封閉治療。

（3）局部麻醉治療。

（4）物理治療：局部做溫熱治療，如：紅外線、微波、超短波以及局部離子透入。

（5）運動療法。