作者丨廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道

發(fā)熱是兒科門急診最常見(jiàn)的主訴，雖然常見(jiàn)但也常常很棘手。

小佳（化名），4個(gè)月齡的女寶寶，發(fā)熱已經(jīng)6天了。曾多次到不同醫(yī)院就診，發(fā)熱仍舊反反復(fù)復(fù)。剛開(kāi)始發(fā)熱時(shí)，伴隨少許咳嗽、流涕，查血白細(xì)胞稍高，CRP中度升高，肺部聽(tīng)診無(wú)異常，接診醫(yī)生考慮為“感冒”，細(xì)菌性感染可能性大。給予頭孢類藥物及感冒藥，發(fā)熱沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。

考慮治療效果不好，轉(zhuǎn)診到某大醫(yī)院（非本院）急診科，查血常規(guī)和當(dāng)?shù)夭畈欢?，CRP較前明顯升高，呼吸道病原學(xué)、生化、血?dú)獾日?，胸片提示肺紋理增粗。給予三代頭孢抗感染、霧化等對(duì)癥治療，咳嗽少，但仍有反復(fù)高熱。這時(shí)候全身出皮疹，為紅色斑疹，以雙下肢、頸部及胸前為主。

發(fā)熱的診治思路里，我們首先會(huì)區(qū)分是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱。而針對(duì)感染性發(fā)熱，進(jìn)一步鑒別兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是：病灶在哪里？是什么病原體引起的感染？回答上述兩個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵是：伴隨癥狀。

從小佳的臨床表現(xiàn)來(lái)看，除了發(fā)熱之外，還有少許咳嗽、流涕，讓我們很容易想到呼吸系統(tǒng)感染。但是，小佳的咳嗽很輕微，主要是喝奶有時(shí)候有點(diǎn)嗆咳，流涕也不多。那么，皮疹這個(gè)伴隨體征就是很重要的切入點(diǎn)了。

其實(shí)，上述各種發(fā)熱伴皮疹的感染性疾病都不能解釋患兒的臨床表現(xiàn)。對(duì)于小嬰兒來(lái)說(shuō)，如果臨床出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，伴隨癥狀不突出而又高度懷疑感染性疾病的時(shí)候，要特別注意兩個(gè)系統(tǒng)的感染：泌尿系統(tǒng)感染和神經(jīng)系統(tǒng)感染。患兒沒(méi)有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且腦脊液檢查正常，基本排除化膿性腦膜炎；第一次尿液分析提示白細(xì)胞僅稍升高，隨后曾復(fù)查正常，不符合尿路感染（不過(guò)，要考慮抗生素的影響）。

醫(yī)生分析，患兒發(fā)熱時(shí)間超過(guò)5天，口唇發(fā)紅，肛周皮膚紅腫，且有皮疹，在抗感染治療欠佳的情況下，應(yīng)該注意川崎病的可能性。川崎病早期的臨床表現(xiàn)，可能只有發(fā)熱，隨后慢慢出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大和手足紅腫等典型改變，容易和感冒、氣管炎等常見(jiàn)疾病混淆。

事實(shí)上，在臨床實(shí)踐中小嬰兒川崎病經(jīng)常被誤診為普通感冒、氣管炎，導(dǎo)致心臟損害、冠脈擴(kuò)張等嚴(yán)重后果。2017年美國(guó)AHA新版指南指出，小嬰兒的川崎病臨床表現(xiàn)不典型，極易漏診。

川崎病，是1967日本科學(xué)家川崎首先描述報(bào)道的，為紀(jì)念其對(duì)川崎病的認(rèn)識(shí)，故以他的名字命名疾病。川崎病好發(fā)于6個(gè)月~5歲的兒童，但近年小于6個(gè)月的嬰兒的發(fā)生率有增加的趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)常不典型。

從上述診斷標(biāo)準(zhǔn)看，小佳并沒(méi)有達(dá)到川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。小佳只滿足其中的3條標(biāo)準(zhǔn)：即反復(fù)高熱超過(guò)5天、唇紅、軀干及肛周皮膚潮紅和皮疹。醫(yī)生考慮到目前抗感染治療效果欠佳，且小嬰兒川崎病常常不典型，要考慮不完全川崎病的可能。

心臟損害是川崎病的特點(diǎn)，也是本病預(yù)后不好的最重要原因。在高度懷疑川崎病的情況下，為了佐證醫(yī)生的判斷，小佳先后做了2次心臟彩超，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特征性的冠脈擴(kuò)張，但存在冠狀動(dòng)脈管周組織輝度增強(qiáng)。

圖：不完全川崎病的診斷流程

病程第7天小佳到病房進(jìn)一步治療，根據(jù)上述 “不完全川崎病的診斷流程圖”，小嬰兒發(fā)熱超過(guò)7天，且無(wú)其他原因可以解釋，應(yīng)該評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查?；純篊RP>30mg/L，ESR 正常，白細(xì)胞 >15×10^9/L，有貧血，尿白細(xì)胞>10個(gè)/HPF，心肌損害指標(biāo)BNP明顯升高。除了血沉不符合上述表現(xiàn)外，有3條實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)符合。鑒于川崎病可引起冠脈病變的嚴(yán)重后果，且患兒存在心肌損害指標(biāo)明顯升高，醫(yī)生認(rèn)為不能排除川崎病。

川崎病的治療及預(yù)后，多數(shù)病人治療效果好，早期及時(shí)診斷并使用足量的人免疫球蛋白是治療的關(guān)鍵，對(duì)于阻止川崎病導(dǎo)致冠脈病變有重要的作用。但是如果沒(méi)有及時(shí)診斷，則容易損害患兒冠狀動(dòng)脈，是成年后發(fā)生冠心病的潛在危險(xiǎn)因素。鑒于不能排除川崎病，且無(wú)明顯禁忌癥，醫(yī)生決定給予大劑量的人免疫球蛋白（IVIG）治療。

然而，小佳對(duì)人免疫球蛋白的效果并不好，用藥后第2天仍有反復(fù)高熱，且出現(xiàn)拒奶，精神反應(yīng)差、呼吸急促，復(fù)查胸片可見(jiàn)斑片影，考慮支氣管肺炎，考慮治療效果欠佳。根據(jù)2017年AHA川崎病指南，對(duì)于IVIG后仍持續(xù)發(fā)熱36小時(shí)或以上，或再度出現(xiàn)發(fā)熱，要考慮IVIG無(wú)反應(yīng)的川崎病，可以考慮應(yīng)用第二劑IVIG。鑒于此，醫(yī)生覺(jué)得再次給予大劑量人免疫球蛋白治療。

次日，小佳仍有高熱，病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)心率增快、呼吸增快和肝臟增大，考慮川崎病合并心衰。兩次應(yīng)用人免疫球蛋白效果仍不好，醫(yī)生考慮仍為IVIG無(wú)反應(yīng)的川崎病。

同日夜間，小佳氣促加重，反應(yīng)差，查血?dú)馓崾敬x性酸中毒、低氧血癥，CRP升高，B超示肝脾腫大。小佳病情加重后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，隨后的2次血培養(yǎng)培養(yǎng)出同一種細(xì)菌，且為多重耐藥菌。

換個(gè)角度看，小佳急性發(fā)熱，CRP、WBC進(jìn)行性升高，PCT升高，且2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，肺部病變從肺紋理增粗發(fā)展至肺炎，應(yīng)考慮細(xì)菌感染，存在膿毒血癥可能。隨著疾病進(jìn)展，小佳逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭和組織灌注不良等情況，表現(xiàn)出休克的征象。

回顧病例，急性起病，以“發(fā)熱”為主要表現(xiàn)，多家醫(yī)院抗感染治療欠佳，查體有唇紅、皮疹，輔助檢查WBC、CRP升高，心肌損害，考慮“不典型（/不完全）川崎病”，給予足量丙球靜脈滴注，仍有發(fā)熱，結(jié)合病史考慮丙球不敏感，繼續(xù)給予第2次丙球輸注，仍有反復(fù)發(fā)熱，且出現(xiàn)氣促、肝脾腫大、反應(yīng)差和拒奶等，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定。醫(yī)生診斷“不典型（/不完全）川崎病”，但無(wú)法解釋血小板進(jìn)行性下降、呼吸和循環(huán)改變以及肝脾腫大等。但如果從感染性疾病——膿毒血癥——膿毒血癥休克角度看，似乎也能解釋幾乎所有的臨床表現(xiàn)和生化結(jié)果。

經(jīng)歷人人有，不總結(jié)你就沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)

 1  抗生素不規(guī)范使用等于鍛煉耐藥細(xì)菌：如果懷疑感染，應(yīng)規(guī)范使用抗生素，做到足量足療程，否則等于幫忙鍛煉出耐藥菌。

 2  不規(guī)范治療可能會(huì)「掩蓋」疾病真相：對(duì)于尿路感染的病人，早期使用抗生素，可能導(dǎo)致后來(lái)檢測(cè)尿液出現(xiàn)「假陰性」，這時(shí)候極易漏診泌尿系感染。因此，建議如不能排除尿路感染，抗生素使用前要留取尿液標(biāo)本和血尿培養(yǎng)等檢查。

 3  在「監(jiān)獄」未必都是「犯人」：最糟糕的臨床思維，莫過(guò)于拿著某個(gè)病的一條條診斷標(biāo)準(zhǔn)去“套”患者是否為此病。然而，這個(gè)錯(cuò)誤，或許你我都曾多次犯過(guò)。某主任曾總結(jié)說(shuō)：“在「監(jiān)獄」里的人就是「犯人」嗎？非也，還可能是被冤枉的?！蹦隳弥粋€(gè)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)去“套”病人的癥狀，很多時(shí)候可能會(huì)導(dǎo)致誤診、誤治。

 4  一個(gè)「犯罪案例」可以同時(shí)「適用」多個(gè)「法律條款」：一個(gè)違法案件，可以有不同的「適用法律」，就算是「十惡不赦」的犯人，也需要辯護(hù)律師，而律師一定要站在維護(hù)被辯護(hù)人利益的角度來(lái)開(kāi)展工作，而不是從「是非善惡」角度辯護(hù)。同理，一個(gè)患者的臨床表現(xiàn)可能同時(shí)符合膿毒血癥、川崎病和噬血細(xì)胞綜合征的診斷，這并不奇怪，因?yàn)檫@些病本來(lái)就沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)。

 5  「先入為主」讓人失去及時(shí)糾錯(cuò)的能力：「先入為主」的思維容易犯「欲加之罪何患無(wú)辭」的錯(cuò)誤。正確的思維應(yīng)該是：從一個(gè)點(diǎn)出發(fā)，畫(huà)出一條線，形成一個(gè)網(wǎng)，然后再重點(diǎn)撈魚(yú)。掌握正確的臨床思維，由點(diǎn)成線，由線織網(wǎng)，方能精準(zhǔn)地「網(wǎng)住」疾病之「魚(yú)」。

 6  診斷川崎病需要排除其他疾?。?/span>許多疾病都可以有類似川崎病的表現(xiàn)，如猩紅熱、傳染性單核細(xì)胞增生癥、膿毒血癥等。川崎病指南里明確指出需要在排除其他疾病的基礎(chǔ)上（特別是感染性疾病），才考慮川崎病。從一個(gè)切入點(diǎn)進(jìn)行思辨，要充分考慮各種疾病的可能，建立鑒別診斷思維網(wǎng)絡(luò)，再根據(jù)伴隨癥狀和輔助檢查，縮小鑒別范圍，逐漸鎖住『真兇』，這樣才不至于在錯(cuò)誤的方向上越走越遠(yuǎn)。

 7  任何時(shí)候都不要放棄「鑒別診斷」：臨床醫(yī)生最經(jīng)常犯的一個(gè)錯(cuò)誤是，根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查診斷一個(gè)病之后，就不再懷疑，一直按著這條線走，不撞南墻不回頭。建議對(duì)于缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)的疾病，任何時(shí)候都不要放棄「鑒別診斷」，才不至于走得太遠(yuǎn)。高明的醫(yī)生常?！刚\(chéng)惶誠(chéng)恐、如履薄冰」，江湖游醫(yī)才總是「斬釘截鐵、包治百病」。