⊙作者：程艷，陸峰 ⊙編輯：小余

楊傳華，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)，高血壓國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地主任和首席專家，從事心系疾病臨床工作近30年，學(xué)貫中西，有極深的學(xué)術(shù)造詣和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)心系疾病的診治，特別是眩暈、頭痛、胸痹、心悸等疾病，療效顯著。筆者有幸隨師臨診，受師教誨，收獲頗多，現(xiàn)僅從以下兩方面總結(jié)老師治療高血壓經(jīng)驗(yàn)。

1 高血壓前期—治未病—調(diào)肝

流行病學(xué)研究表明，高血壓前期的發(fā)生率高(約占成人50%)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥使患者壽命減少5a。中美隊(duì)列人群隨訪15a，血壓120－139/80－89mmHg(1mmHg=0．133kPa)者缺血性心血管事件發(fā)生率較血壓＜120/80mmHg者增加約2倍。因此，早期干預(yù)正常高值血壓、逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)、預(yù)防并發(fā)癥具有顯著意義。

中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“治未病”的相關(guān)論述?！端貑?wèn)·上古天真論》云:“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”提出了中醫(yī)治未病的思想精髓。

楊教授領(lǐng)悟中醫(yī)治未病思想精髓，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為正常高值血壓人群，常以肝實(shí)證為主要病理表現(xiàn)，包括肝氣、肝火、肝風(fēng)上擾腦竅而發(fā)病。肝為風(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝之為病，責(zé)其疏泄，肝失疏泄主要表現(xiàn)為氣機(jī)紊亂。疏泄不及則氣的升發(fā)不足，氣機(jī)郁滯不暢，稱為“肝氣郁結(jié)”，癥見情志抑郁，善太息，胸脅少腹脹滿竄痛等;氣郁久則可化火，或是肝氣疏泄太過(guò)，氣有余便是火，導(dǎo)致“肝火上炎，氣血上逆”，癥見頭痛目赤，胸脅灼痛，口苦口渴，便秘尿黃等;素體陽(yáng)亢之人，肝氣化火傷陰，致“風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、上擾腦竅”，引發(fā)頭目脹痛、耳鳴、失眠多夢(mèng)。治以清肝瀉火，佐以疏肝涼肝，以調(diào)肝降壓湯加減，藥用鉤藤清熱平肝;熄風(fēng)止痙;菊花性寒入肝經(jīng)，能清熱平肝;夏枯草清泄肝火，三藥相合清泄肝經(jīng)實(shí)火，兼可明目。梔子苦寒歸肝經(jīng)，功能瀉火除煩;黃芩、丹皮清熱兼能涼血;柴胡、香附、佛手疏肝理氣以除脅肋脹痛，行氣理氣以助清熱涼血平肝之力。全方以清熱瀉肝火為主，配以疏肝理氣、涼血活血解郁之品，使氣機(jī)調(diào)暢，諸郁得解，火邪得散，眩暈自除。若肝火過(guò)旺，熱灼血分可加生地黃、赤芍、白茅根、丹參等清熱涼血滋陰，以防熱與血結(jié);肝火劫陰，則見五心煩熱、目澀咽干、潮熱盜汗，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)等，可加玄參、桑寄生、旱蓮草、女貞子等滋陰清熱、補(bǔ)肝益腎，以防熱灼津傷;肝火擾心，心煩少寐，心悸不寧，宜加黃連、竹葉、蓮子心等清心瀉火除煩。

2 血管重塑—絡(luò)病—治絡(luò)之法

2.1 理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，絡(luò)脈是一個(gè)遍布周身的脈絡(luò)系統(tǒng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“諸脈之浮而常見者皆絡(luò)脈也。”《靈樞·脈度》曰:“當(dāng)數(shù)者為經(jīng)，其不當(dāng)數(shù)者為絡(luò)也?！笨梢娊j(luò)脈在循環(huán)上沿經(jīng)布散縱橫交錯(cuò)，形成一個(gè)遍布全身內(nèi)外、從大到小、呈樹枝狀或網(wǎng)狀的如環(huán)無(wú)端、流注不已的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

高血壓導(dǎo)致的心臟血管結(jié)構(gòu)改變及功能障礙是引起心血管事件發(fā)生和死亡的主要危險(xiǎn)因素，與高血壓相關(guān)的血管改變不僅需要積極降壓，同時(shí)需要逆轉(zhuǎn)心臟和血管重塑，由于明顯影響血壓的血管主要是毛細(xì)血管前阻力血管，恰與中醫(yī)“絡(luò)脈”概念在結(jié)構(gòu)、分布和功能上相似，因而提出高血壓血管重塑與絡(luò)病相關(guān)性的科學(xué)假說(shuō):“血管重塑體現(xiàn)了絡(luò)病的微觀化自然病程，治絡(luò)之法和治絡(luò)之藥可能有助于逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，表現(xiàn)為血管保護(hù)作用，有希望改善疾病結(jié)局”。

2.2 辨證施藥

高血壓病多起病隱匿，病程較長(zhǎng)，常因情志郁怒、勞倦虧虛、或外邪由氣及血，致使氣滯血瘀，痰飲內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，阻塞絡(luò)道，蘊(yùn)久化毒，損傷正氣。治療上“邪既入絡(luò)，易入難出，勢(shì)不能脫然無(wú)累”，表明了絡(luò)病的病程特點(diǎn)及治療難度，當(dāng)以疏通絡(luò)脈、透達(dá)絡(luò)邪為總治則，臨床選藥可分為祛邪通絡(luò)和扶正通絡(luò)兩大類。

祛邪通絡(luò):①辛香通絡(luò)?！敖j(luò)以辛為泄”“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，概因其一辛能散、能行，疏通經(jīng)絡(luò)通行血脈，推動(dòng)氣血運(yùn)行;其二辛香走竄引諸藥入絡(luò)，可透邪外達(dá)。臨床對(duì)陰邪聚絡(luò)者，證見面白唇淡、頭身困重、尿清便溏當(dāng)用辛溫通絡(luò)藥，如當(dāng)歸、川芎、乳香、姜黃、降香等;邪在絡(luò)久而化熱化燥者，癥見口干口苦、面紅目赤、小便黃短、大便秘結(jié)，則用辛涼通絡(luò)藥，如茜草、牡丹皮、郁金、豨薟草等。

②祛風(fēng)通絡(luò)。絡(luò)脈絀急之突發(fā)突止，休作無(wú)時(shí)，游走不定，恰如風(fēng)之善行而數(shù)變?！皞陲L(fēng)者，上先受之”“巔高之上，唯風(fēng)可到”，風(fēng)邪為病常可從絡(luò)脈長(zhǎng)驅(qū)直入清空，病如頭痛、眩暈等。治則遵循“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”，法宜祛風(fēng)、熄風(fēng)、搜風(fēng)、散風(fēng)，藥選祛風(fēng)通絡(luò)之防風(fēng)、白芷、絡(luò)石藤等;熄風(fēng)通絡(luò)如鉤藤、僵蠶、羚羊角;搜風(fēng)通絡(luò)如全蝎、蜈蚣、蟬蛻、地龍;散風(fēng)通絡(luò)如雷公藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等。

③活血通絡(luò)?！熬貌∪虢j(luò)”“久瘀入絡(luò)”反映了瘀血阻絡(luò)，不通則痛，發(fā)為頭痛，絡(luò)脈不暢影響氣血運(yùn)行和津液輸布，絡(luò)阻腦竅失養(yǎng)則眩暈。血難循絡(luò)而行，導(dǎo)致血溢絡(luò)外，加重絡(luò)脈阻滯，治療當(dāng)活血、化瘀、通絡(luò)，藥物如:活血通絡(luò)之當(dāng)歸、赤芍、丹參、川芎、地龍、紅花、絲瓜絡(luò)等;化瘀通絡(luò)桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭等。另外有鑒于氣與血的關(guān)系，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，如《張氏醫(yī)通》中“蓋氣與血兩相維附。氣不得血?jiǎng)t散而無(wú)統(tǒng)，血不得氣則凝而不流”，治療高血壓血瘀阻絡(luò)時(shí)常配伍益氣藥如人參、黃芪、陳皮、木香、山藥等補(bǔ)氣理氣以助血行;理氣藥柴胡、桔梗、枳殼、郁金行氣疏肝，氣行則血行，升達(dá)清陽(yáng)，腦竅得養(yǎng)。

扶正通絡(luò):高血壓病程中晚期，絡(luò)邪阻滯日久，氣機(jī)不暢損傷正氣，氣血生化無(wú)源腦海失充，表現(xiàn)以虛證為主，多見眩暈頭痛、腰膝酸軟、耳鳴、心悸、失眠多汗，證型包括肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛等。楊教授傳承周次清教授“補(bǔ)腎防治老年高血壓病”學(xué)術(shù)思想，從血脈病證與高血壓血管病變的相關(guān)性入手，總結(jié)出老年高血壓患者“腎虛為本、絡(luò)脈自病”的新病機(jī)觀，認(rèn)為治療重在治腎，腎主藏精，生髓為一身之根本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，為生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，化陽(yáng)能生氣生陽(yáng)，為臟腑氣化之源，為諸陽(yáng)之根;化陰能生陰血、生精髓、生津液，以滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)形體與臟腑，為諸陰之本。治療當(dāng)遵循“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”的陰陽(yáng)互根理論，采用育陰涵陽(yáng)、扶陽(yáng)配陰之法平衡其陰陽(yáng)，以求“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，陰得陽(yáng)升而源泉不竭”，臨床選藥黃精、女貞子、懷牛膝、桑寄生、杜仲、肉蓯蓉、生地黃、熟地黃等;同時(shí)，針對(duì)氣虛血滯導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，配伍補(bǔ)氣行氣藥黃芪、川芎、枳實(shí)、太子參、厚樸、香附、當(dāng)歸、白術(shù)、山藥等以達(dá)調(diào)和臟腑經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)氣血津液之要義。

3 結(jié)語(yǔ)

楊傳華教授醫(yī)理嫻熟，經(jīng)驗(yàn)豐富，辨析高血壓病不同時(shí)期的虛實(shí)發(fā)病機(jī)理，確立病證結(jié)合標(biāo)本同治的治則治法，實(shí)施寓通于補(bǔ)調(diào)和氣血的處方用藥，統(tǒng)籌兼顧，診法合參，共達(dá)防治未病，改善預(yù)后，開創(chuàng)傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療高血壓病的新境界。

參考文獻(xiàn):略。