血栓是血流在血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處表面所形成的小塊，由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。一旦堵塞血管，會使血液運(yùn)輸系統(tǒng)癱瘓，發(fā)生在重要臟器還可能出現(xiàn)猝死，是血管的天敵。

近年來，心肌梗死、腦血栓、肺栓塞等血栓性疾病發(fā)病日益增多。血栓根據(jù)發(fā)生部位可分為動脈血栓和靜脈血栓。同樣是血栓，兩者形成機(jī)制不同，治療和預(yù)防上也有所區(qū)別。

急性冠脈綜合征、卒中、周圍動脈疾病等都是動脈血栓疾病。

動脈管腔小，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。凝血系統(tǒng)的啟動以管壁損傷釋放組織因子為主要原因，激活外源性凝血系統(tǒng)，形成血小板血栓（白色血栓）的同時，也形成纖維蛋白血栓（紅色血栓）。

因此，血小板在動脈血栓的形成過程中起著重要作用。動脈血栓的治療應(yīng)以抗血小板為主，輔以抗凝治療預(yù)防纖維蛋白沉積。

• 抗血小板藥物

可抑制血小板的黏附、聚集和釋放功能，防止血栓形成。最常用的口服藥為阿司匹林，其他還有氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等，靜脈應(yīng)用藥物包括阿昔單抗、替羅非班等。

• 抗凝藥物

抗凝藥物的選擇應(yīng)根據(jù)治療策略以及缺血和出血時間的風(fēng)險，常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、比伐蘆定等。

其中低分子肝素與普通肝素相比，具有更合理的抗Xa和IIa因子活性的作用，可以皮下應(yīng)用，不需要實驗室檢測，臨床觀察表明，低分子肝素較普通肝素有療效肯定、使用方便的優(yōu)點(diǎn)。

靜脈血栓栓塞（VTE）主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），以下肢DVT最為多見。

靜脈管腔大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力低，血小板不易聚集；但易于觸發(fā)、激活、啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓，其中血小板成分相對較少。

因此，靜脈血栓的治療應(yīng)以抗凝為主來控制血栓進(jìn)展和預(yù)防PE。

• 抗凝藥物

肝素：肝素5~10萬IU一次靜脈注射，以后1000~1500IU/小時持續(xù)靜脈滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶時間（APTT）2倍于對照值為調(diào)整指標(biāo)。隨后肝素間斷靜注或低分子肝素皮下注射均可，用藥時間一般不超過10天。

華法林：在用肝素后1周內(nèi)開始或與肝素同時開始使用，加用華法林初始劑量為3.0~5.0mg/日，與肝素重疊用藥4~5天，調(diào)整華法林劑量的標(biāo)準(zhǔn)為凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0~3.0，當(dāng)連續(xù)兩天測定的INR＞2.0時即可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。

利伐沙班：新型口服抗凝藥，作為Xa因子抑制劑新近被推薦用于治療成人DVT以及預(yù)防復(fù)發(fā)性DVT，可作為華法林的替代藥物治療。

• 慢性肢體缺血或穩(wěn)定性冠心病（無血栓形成）的患者只推薦抗血小板治療，不推薦使用抗凝藥物。

  如對于穩(wěn)定性冠心病患者，均應(yīng)每天服用75~150mg阿司匹林，若存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷。對某些高?；颊?，可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。

• 急性肢體缺血（存在血栓形成）的患者應(yīng)使用普通肝素抗凝治療，隨后長期服用華法林預(yù)防。

• 急性動脈血栓形成或栓塞時可以溶栓或抗凝，抗凝是預(yù)防纖維蛋白沉積的輔助治療。

• 對于具有卒中高風(fēng)險且出血性風(fēng)險較低的房顫患者，首選長期口服華法林進(jìn)行抗凝治療，因為其預(yù)防卒中的作用明顯高于阿司匹林。

• 缺血性腦卒中患者目前不推薦肝素治療。

• DVT

對于明確診斷或高度懷疑DVT者，不管采用何種抗凝方法需立即實施快速起效的抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素、靜脈注射或皮下注射普通肝素等，一般首選低分子肝素。若合并嚴(yán)重腎功能不全，才首選普通肝素。

• PE

同DVT一樣，抗凝治療也是PE最重要和最基礎(chǔ)的治療方法。

• 二級預(yù)防目的

預(yù)防動脈粥樣硬化病變的形成；

動脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂；

使用有效抗栓藥物，防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管。

• 一級預(yù)防目的

控制導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素。

• 藥物預(yù)防方法

服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等。

• 手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)鼓勵盡早離床活動。

• 當(dāng)危險因素?zé)o法去除時，使用機(jī)械性預(yù)防和藥物進(jìn)行預(yù)防。

• 預(yù)防靜脈血栓的藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林、新型抗凝藥物如利伐沙班等。

• 不推薦使用阿司匹林用于任何靜脈血栓高危人群的預(yù)防。