來(lái)源：谷茍心電平臺(tái)

李中健，李世鋒，申繼紅，李帥兵，劉 儒

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科

【關(guān)鍵詞】 心電描記術(shù); 肥大，右心室; 肥大，左心室

心臟房室肥大常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病等，是各種器質(zhì)性心臟病的常見(jiàn)改變， 其主要病理改變?yōu)榉渴壹±w維增粗、增長(zhǎng)，引起心肌電學(xué)改變，包括心房、心室肥厚與擴(kuò)大，大多由房室壓力增高和血容 量增加所致的心房、心室負(fù)荷過(guò)重而引起。房室肥大可分為左右心房肥大、左右心室肥大和全心肥大。心電圖診斷房室肥大雖然具有一定價(jià)值，但輕度及雙側(cè)心室肥大均可產(chǎn)生參考范圍內(nèi)的心電圖改變， 需結(jié)合臨床或其他檢查方能提高心電圖對(duì)房室肥大的診斷價(jià)值。

高血壓對(duì)心臟的損害，早期為電學(xué)改變。中晚期為形態(tài)學(xué)改變。中晚期心臟損害可通過(guò)心電圖、心臟 X 平片、心臟彩 超、心臟 CT 等對(duì)比了解損害情況，早期心臟損害只能通過(guò)電學(xué)的心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，而形態(tài)學(xué)檢查可無(wú)異常改變。鄭州大 學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科自 2000 年開(kāi)展 高血壓心臟損害心電圖研究，發(fā)現(xiàn)高血壓 患者在發(fā)展的不同階段，心電圖可分別表 現(xiàn)為: 房室肥大、傳導(dǎo)阻滯、心肌損傷及 缺血改變，依據(jù)這些改變，結(jié)合心電圖、 臨床、心功能、動(dòng)態(tài)血壓檢查，可初步判斷高血壓時(shí)限長(zhǎng)短、血壓程度高低、應(yīng)用 降壓藥物效果如何等，具有較高的敏感度和特異度。

既往診斷房室肥大時(shí)多強(qiáng)調(diào)定量診斷，根據(jù)我們的工作經(jīng)驗(yàn)，在強(qiáng)調(diào)定量診 斷的同時(shí)，也應(yīng)注重定性診斷。例如: 診斷右心房肥大時(shí)，P 波電壓 ＞ 0. 25 mV; 診斷右心室肥大時(shí)，V1 導(dǎo)聯(lián) Ｒ 波 0. 7 ～ 1. 0 mV。而當(dāng)患慢性阻塞性肺部疾病時(shí)， P 波高尖 ＞ 同導(dǎo)聯(lián) 1 /2 Ｒ 即可診斷為右心房肥大; 當(dāng) V1 導(dǎo)聯(lián) QＲS 波主波向上時(shí)， Ｒ 波 ＜ 0. 7 mV 也可診斷為右心室肥大。

1 心房肥大

正常 P 波: 前 1 /3 是由右心房除極， 中 1 /3 由左右心房同時(shí)除極，后 1 /3 由左心房除極所形成。心房肥大時(shí)，心電圖表現(xiàn)為 P 波電壓增高和 P 波時(shí)間延長(zhǎng) ( 增 寬) 。當(dāng)右心房肥大時(shí)，P 波表現(xiàn)為電壓增高，無(wú)時(shí)間延長(zhǎng); 當(dāng)左心房肥大時(shí)，P 波表現(xiàn)為時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)電壓增高; 雙側(cè)心房肥大時(shí)，P 波電壓既增高，時(shí)間又延長(zhǎng) ( 見(jiàn)圖 1) 。

1.1 右心房肥大 ( 肺型 P 波)

1.1.1 發(fā)生機(jī)制由于右心房除極較左心房早，且較早除極結(jié)束，故右心房肥大時(shí)，其除極時(shí)間雖有所延長(zhǎng)，但不至于延至左心房除極結(jié)束之后。因此，整個(gè)心房 除極時(shí)間不延長(zhǎng)。但由于其除極向量向 右、向前增大，故 P 波高聳直立。

1.1.2 右心房肥大心電圖診斷要點(diǎn) ( 1) P 波高尖，振幅≥0. 25 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)明顯，右胸 P 波振幅 0. 15 ～ 0. 20 mV ( 見(jiàn)圖 2) 。 ( 2) 慢性阻塞性肺部疾病 時(shí)，P 波高尖 ＞ 同導(dǎo)聯(lián) 1 /2 Ｒ 波。

1.1.3 臨床意義

主要見(jiàn)于肺源性心臟病、肺動(dòng)脈瓣病變、房間隔缺損、三尖瓣 病變和肺動(dòng)脈高壓等。其中以肺源性心臟病最為多見(jiàn)，故又稱 “肺型 P 波”。

1.1.4 鑒別診斷

右心房?jī)?nèi)阻滯、一過(guò)性 “肺型 P 波”、低血鉀、甲狀腺功能亢進(jìn); 由于右心房肥大常伴有右心室肥大， 故診斷右心房肥大時(shí)，應(yīng)結(jié)合右心室肥大 的心電圖表現(xiàn); 另外心動(dòng)過(guò)速、交感神經(jīng) 興奮、深呼吸使胸腔壓力增高等，也可引 起 P 波電壓一過(guò)性增高。

1.2 左心房肥大 ( 二尖瓣型 P 波)

1.2.1 發(fā)生機(jī)制

當(dāng)左心房肥大時(shí)，由于心房擴(kuò)張，傳導(dǎo)路程延長(zhǎng)，房間束傳導(dǎo) 功能減低，造成左心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，從 而使整個(gè)心房的除極時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)。 1. 2. 2 左心房肥大心電圖診斷要點(diǎn)

( 1) P 波時(shí)限≥0. 12 s，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)明 顯。

( 2) P 波雙峰型，峰間距≥0. 04 s。

( 3) V1 導(dǎo)聯(lián) P 波終末電勢(shì) ( PtfV1 ) ≤ － 0. 04 mm·s ( 見(jiàn)圖 3) 。

1.2.3 臨床意義

主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣或主動(dòng)脈病變、高血壓、慢性左 心力衰竭等。其中以二尖瓣病變最為多見(jiàn)，故又稱 “二尖瓣型 P 波”。

1.2.4 鑒別診斷

不完全性左心房?jī)?nèi)阻滯: 左心房?jī)?nèi) Bachman 束發(fā)生斷裂、變 性或纖維化時(shí)可導(dǎo)致左心房?jī)?nèi)不完全性阻滯。心電圖表現(xiàn)類似 “二尖瓣 P 波”。此 種情況可見(jiàn)于冠心病、心肌梗死、高血 壓、糖尿病等。鑒別主要依靠臨床資料。 左心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯可間歇發(fā)生。

1.3 雙房肥大

1.3.1 發(fā)生機(jī)制

因?yàn)橛倚姆亢妥笮姆扛髯杂绊?P 波的不同部分，因此，雙側(cè)心房肥大后，各自增大的除極向量均可顯示 出來(lái)，而不致互相抵消。故心電圖可同時(shí) 呈現(xiàn)左、右心房肥大的 P 波表現(xiàn)。

1.3.2 雙側(cè)心房肥大心電圖診斷要點(diǎn)

( 1) P 波振幅≥0. 25 mV，時(shí)限≥0. 12 s。

( 2) PtfV1 ≤ － 0. 04 mm · s，PV1 正 波 ≥ 0. 15 mV，或 P 波正負(fù)雙向≥0. 25 mV。

1.3.3 臨床意義

主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病。

1.3.4 鑒別診斷

某些先天性心臟病如 Ebstein 畸形或伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者。

3 心室肥大

3. 1 右心室肥大

3. 1. 1 發(fā)生機(jī)制

因右心室的解剖位置位于心臟的右前方，且右心室壁比左心室 壁薄約 1 /3，故右心室發(fā)生肥大時(shí)，雖然向右前的向量增大，由于受到左心室綜合 向量的影響，QＲS 波群的振幅和時(shí)限可 無(wú)明顯變化。所以電軸右偏是右心室肥大 的必備條件。

3. 1. 2 右心室肥大心電圖診斷要點(diǎn)

( 1) V1 導(dǎo)聯(lián) 呈 Ｒ、r、qＲ、rsＲ、ＲS、qr 型，且 Ｒ/ S ( q) ≥1 或 QＲS 波呈順鐘向 轉(zhuǎn)位。V2 ～ V6 呈 rS 型，Ｒ/ S ＜ 1。

( 2) V1 導(dǎo)聯(lián) Ｒ 波 ＞ 0. 7 ～ 1. 0 mV，SV5 ＞ 0. 5 mV， ＲV1 + SV5 ＞ 1. 2 mV。

( 3) ＲaVＲ ＞ 0. 5 mV， Ｒ/Q≥1。V1 導(dǎo)聯(lián) Ｒ 峰時(shí)間 ＞ 0. 03 s。

( 4) 心電軸 ＞ + 110°。

( 5) 繼發(fā) ST － T 改變， 稱為右心室肥大伴復(fù)極異常 ( 見(jiàn)圖 4) 。

3. 1. 3 臨床意義

右心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，常見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、法氏四聯(lián)征、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、伴有肺動(dòng)脈高壓的房 間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣狹窄 等。右心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，主要見(jiàn)于房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全。

3. 1. 4 右心室肥大的分型

( 1) 收縮期負(fù)荷過(guò)重型: ＲV1 ＞ 1. 0 mV，ST 段壓 低，T 波倒置，心電軸明顯右偏，V1 導(dǎo) 聯(lián)呈 Ｒs、Ｒ、qＲ 或 qＲs 型。常見(jiàn)于法氏四聯(lián)征、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、重癥二尖瓣狹窄。

( 2) 舒張期負(fù)荷過(guò)重型: V1 導(dǎo)聯(lián) QＲS 波呈 rsＲ'型 ( 呈完全性及不 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形) ，QＲS 波群 時(shí)間 ＜ 0. 11 s，ST 段壓低，T 波倒置，心 電軸右偏。常見(jiàn)于房間隔缺損。

( 3) 右 心室流出道肥厚型: V5 或 V6 導(dǎo)聯(lián) S /Ｒ ＞ 1，呈 rS 型 ( 即極度順鐘向轉(zhuǎn)位) ，Ⅰ導(dǎo) 聯(lián)低電壓伴 S /Ｒ ＞ 0. 5，肺型 P 波，心電軸右偏。常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病、肺氣 腫、二尖瓣狹窄。

3. 2 左心室肥大

3. 2. 1 發(fā)生機(jī)制

當(dāng)左心室肥大時(shí)，心肌纖維增粗，左心室除極面積增大，因左心室的解剖位置位于左后，故向左后方向 的向量增大，左心室除極時(shí)間延長(zhǎng)，心電 圖表現(xiàn)為左心室 QＲS 波電壓增高，時(shí)限 延長(zhǎng)和電軸左偏。

3. 2. 2 左心室肥大心電圖診斷要點(diǎn)

( 1) ＲV5 或 ＲV6 ＞ 2. 5 mV，ＲV5 + SV1 ＞ 3. 5 mV ( 女) ， ＞ 4. 0 mV ( 男) 。

( 2) ＲⅠ + SⅢ ＞ 2. 5 mV，ＲⅡ + ＲⅢ ＞ 4. 0 mV，ＲaVL ＞ 1. 2 mV，ＲaVF ＞ 2. 0 mV。

( 3) QＲS 時(shí)限: 0. 10 ～ 0. 11 s，V5 導(dǎo)聯(lián) Ｒ 峰時(shí)間 ＞ 0. 05 s。

( 4) 電軸左偏 － 15° ～ － 30°。

( 5) 繼 發(fā) ST － T 改變: 在以 Ｒ 波為主的導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，T 波低平或倒置，以 S 波為主的 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，T 波直立 ( 見(jiàn)圖 5) 。只 有電壓增高為左心室高電壓，電壓增高 + 電軸左偏為左心室肥大，同時(shí)伴有 ST － T 改變?yōu)樽笮氖曳蚀蟀閺?fù)極異常。

3. 2. 3 臨床意義

左心室收縮期負(fù)荷過(guò) 重，主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、冠 心病等; 左心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，主要見(jiàn)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉等。

3. 2. 4 左心室肥大的分型

( 1) 收縮期負(fù)荷過(guò)重型: I、aVL、V5、V6 導(dǎo)聯(lián) Ｒ 波電壓增高，q 波變小或缺如，ST 段壓 低，T 波 倒 置，尤其是左側(cè)心前區(qū) V5、 V6 導(dǎo)聯(lián)更明顯。常見(jiàn)于原發(fā)性高血壓病、主動(dòng)脈瓣狹窄。

( 2) 舒張期負(fù)荷過(guò)重型: Ⅰ、aVL、V5、V6 導(dǎo)聯(lián) Ｒ 波電壓顯著增 高，出 現(xiàn)深而窄的 Q 波，Q 波 ＞ 0. 20 mV，ST 段抬高，T 波高聳直立，尤其是 左側(cè)心前區(qū) V5、V6 導(dǎo)聯(lián)更明顯。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損。

3. 3 雙側(cè)心室肥大

雙側(cè)心室肥大時(shí)產(chǎn) 生的心電向量可互相抵消，故心電圖診斷 敏感度較差，但特異度較好。

3. 3. 1 雙側(cè)心室肥大心電圖診斷要點(diǎn)

( 1) 心電圖分別符合左、右心室肥大條 件。

( 2) 符合左心室肥大條件，同時(shí)具 備右心室或右心房肥大條件之一者:

①額面 QＲS 電 軸 ＞ + 90°;

②顯著順鐘向轉(zhuǎn)位;

③ＲaVＲ ＞ 0. 5 mV，Ｒ /Q ＞ 1，SV5 或 SV6 ＞ 0. 5 mV;

④P ＞ 0. 25 mV。

( 3) 符合右心室肥大診斷條件，同時(shí)具備左心室或左心房肥大條件之一者: ① 電軸左偏在 － 30°以內(nèi);

②ＲV5 ＞ 2. 5 mV。

③P 波時(shí)限 ≥0. 12 s。

( 4) Katz － Wachtel 征: V3 ～ V4 或兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) QＲS 波群呈雙向，電 壓≥2. 5 mV。

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