??自2017年11月啟動，由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組討論修訂《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》（以下簡稱《指南2018》）在本期中華神經(jīng)科雜志發(fā)表。《指南2018》是在《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的基礎(chǔ)上，總結(jié)國內(nèi)外最新的研究進展，借鑒和參考國外指南，結(jié)合中國國情編寫而成?！吨改?018》將為我國急性缺血性腦血管病的臨床診治提供最新的技術(shù)規(guī)范，為臨床決策提供重要的參考依據(jù)。我們對此次指南更新做簡要介紹，以便于對本指南的理解。

一、指南修訂背景

??近年來，急性缺血性腦卒中診治取得了較大進展，加快了相關(guān)指南的更新。2018年3月，美國心臟/卒中學(xué)會（ AHA/ASA）發(fā)布了《2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南》。2018年5月歐洲卒中組織大會（ESOC）更新了急性缺血性腦卒中診治指南?！吨改?018》正是在此背景下更新、編寫的。

二、指南更新的主要內(nèi)容

??1. 靜脈溶栓適應(yīng)證與禁忌證：靜脈溶栓治療是目前恢復(fù)血管再通最主要的措施。在各國指南中仍然是首選的治療方案。根據(jù)研究進展、我國臨床實際情況和專家共識，本版指南對靜脈溶栓的相對禁忌證和禁忌證進行了一些調(diào)整。例如，IST－3（Third International Stroke Trial）研究提示在發(fā)病6h內(nèi)，接受阿替普酶靜脈溶栓治療的80歲以上患者的預(yù)后優(yōu)于未溶栓的患者，《指南2018》對上版指南中發(fā)病3－4.5h內(nèi)關(guān)于年齡的相對禁忌證進行了調(diào)整取消了“年齡大于80歲”這一條目，當(dāng)然，高齡依然是預(yù)后不良的因素，在臨床實踐中，仍應(yīng)進行個體化決定?！吨改?018》也對一些特殊的臨床疾病或情況提出了較為明確的推薦意見，如“微出血”、“顱內(nèi)動脈瘤”及“類卒中”等問題的處理。近年來，隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，MRI發(fā)現(xiàn)的“微出血”是否會影響靜脈溶栓治療的安全性？顱內(nèi)動脈瘤的檢出率也明顯增加，對靜脈溶栓的預(yù)后是否也會產(chǎn)生影響？盡管對這些問題還缺乏系統(tǒng)的臨床研究，《指南2018》也根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)給予了較為明確的推薦意見，有助于臨床醫(yī)師結(jié)合患者具體情況判斷。

??臨床上患者病情多樣，個體差異大，指南不可能納入所有的情況，原則上只要患者沒有禁忌證，都有接受靜脈溶栓治療的機會，在這種情況下，就更體現(xiàn)個體化治療的理念。對類卒中（stroke mimic）的推薦意見就體現(xiàn)了從臨床實際出發(fā)，個體化處理的原則。

??仍然需要強調(diào)的是，對相對禁忌證的修訂，在一定程度上擴大了接受治療的患者人群，但對有相對禁忌證的患者選擇是否進行靜脈溶栓時，需充分溝通、權(quán)衡利弊，對可能獲益的程度及承擔(dān)的風(fēng)險充分交代，避免不必要的糾紛。

??2. 血管內(nèi)治療：血管內(nèi)治療是近年來急性缺血性腦卒中取得的最重要的突破性進展，幾項國際多中心臨床研究提供了最有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，血管內(nèi)取栓治療顱內(nèi)大動脈閉塞性腦卒中被寫進各國指南。由于《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》發(fā)表早于幾項臨床研究，當(dāng)時對血管內(nèi)取栓治療的推薦意見還只是II級推薦及B級證據(jù)，因現(xiàn)此在本版指南中進行了相應(yīng)調(diào)整（I級推薦，A級證據(jù)）。近1年來，臨床研究的進展還在不斷更新作血管內(nèi)取栓的適應(yīng)證，DOWN和DEFUSE3研究結(jié)接果將血管內(nèi)取栓的時間窗在特定條件下由以前的6h延長到16－24h?！吨改?018》也及時納入了這些血管內(nèi)治療的最新研究結(jié)果并給出積極的推薦都意見。血管內(nèi)取栓治療將是今后很長時期內(nèi)的重要研究方向。

??3. 多模影像學(xué)評估：由于多模影像學(xué)評估可能延長評估時間，影響患者接受靜脈溶栓治療，因此，在此前的指南中并不推薦常規(guī)的影像學(xué)評估來選擇靜脈溶栓患者。但在血管內(nèi)取栓治療中，尤其是在DOWN和DEFUSE－3研究中，多模影像學(xué)評估（半暗帶評估）對患者的選擇發(fā)揮重要作用。近日發(fā)表的WAKE－UP研究結(jié)果證實了多模影像學(xué)評估（MRI DWI/FLAIR失匹配）在選擇符合靜脈溶栓治療的醒后卒中患者的價值。因此，《指南2018》推薦在有條件的醫(yī)院可以在急性缺血性腦卒中患者治療決策中運用多模影像評估來選擇合適的患者。多模態(tài)影像評估是個體化選擇患者的基礎(chǔ)，這也是研究進展推進臨床治療個體化的體現(xiàn)，可以預(yù)料，影像學(xué)評估將為今后實施個體化治療發(fā)揮更重要的作用。

??4. 其他：在《指南2018》中，還新增了對缺血性卒中的診治進行系統(tǒng)管理的推薦意見，系統(tǒng)管理有助于整體提高診治水平。其實，卒中的急性期治療與二級預(yù)防并沒有嚴格的時間限制，早期的二級預(yù)防措施已成為急性期治療的一部分?！吨改?018》納入了缺血性卒中二級預(yù)防的抗血小板治療措施，推薦對發(fā)病24h內(nèi)的輕型卒中患者給予短期雙重抗血小板治療；近日發(fā)表的PONT研究結(jié)果也顯示雙重抗血小板藥物治療可減少缺血性卒中復(fù)發(fā)，不過，聯(lián)合雙抗治療可能增加出血的風(fēng)險，尤其在老年患者中運用時需要注意。此外，《指南2018》還增加了如對卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的評估與干預(yù)、加強醫(yī)患溝通等推薦意見，這些新增內(nèi)容將有助于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者更全面地管理患者，將人文關(guān)懷理念引入疾病的全程管理。

三、指南提出的要求

??如同很多指南一樣，《指南2018》為臨床實踐提供了新的解決方案，也提出了新的要求，即遵循指南的原則開展臨床實踐。急性缺血性腦卒中的治療需要依靠社會、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者整體協(xié)作來實現(xiàn)。醫(yī)療資源如何布局（當(dāng)然，本指南只是提出建議）、患者如何盡快到達醫(yī)院、院內(nèi)如何實現(xiàn)多科合作、建立院內(nèi)卒中救治綠色通道[盡量縮短到院后接受靜脈溶栓或（及）取栓治療時間等]、如何分級開展適宜技術(shù)（靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、多模影像學(xué)評估等）、醫(yī)務(wù)人員如何合理選擇治療方案等，這些都需要在真實世界中實現(xiàn)，而不是僅僅停留在文字上，改進急性腦卒中患者的預(yù)后，已不能單純依靠醫(yī)療技術(shù)的進步，要實現(xiàn)這個目的，需要多方面的配合，只有這樣才能將新的診療措施轉(zhuǎn)化為患者的獲益。

四、指南更新的方向

??我們應(yīng)該客觀地看待指南，指南只是對某一時期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和當(dāng)時專家共識的總結(jié)，還有很多臨床問題不能在指南中找到答案，對于急性缺血性腦卒中的診治，還有很多方面需要進一步研究。靜脈溶栓可能增加橋接治療后血管內(nèi)取栓治療的出血風(fēng)險，那么直接血管內(nèi)取栓治療是否會優(yōu)于靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療？如何更快更有效地選擇適于血管再通治療的患者？如何管理血管內(nèi)取栓治療后的血壓？如何進一步評估和改善腦側(cè)支循環(huán)？如何開發(fā)新的治療藥物？等等。對這些問題的研討將推動臨床研究的開展，期待下一次的指南更新。