第二章 肺部腫瘤熱消融的特點

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一、穿刺定位困難

射頻消融是否成功的關鍵在于穿刺定位；定位滿意，則距離成功只有一步之遙。但是肺癌射頻消融的穿刺定位較其他器官難度要大。

（一）原因

1. 解剖學因素

（1）肺屬于含氣器官。

（2）由于肩胛骨、肋骨的遮擋，影響最佳穿刺通路的選擇。

（3）緊鄰重要器官。

（4）腫瘤形態(tài)不規(guī)則形。

2. 生理學因素

（1）呼吸運動對射頻電極針的穿刺定位影響較大，尤其是中下葉小腫瘤。

（2）咳嗽反射也影響穿刺定位，因此在穿刺前口服可待因或其他鎮(zhèn)咳劑，并對胸膜進行充分麻醉。

（二）操作平臺

影像在腫瘤射頻消融中的作用主要體現(xiàn)在術前制定治療計劃，術中靶腫瘤定位、監(jiān)測消融區(qū)、控制消融效果，術后及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和評估療效。目前腫瘤射頻消融有幾種引導途徑，主要根據(jù)操作者的習慣及醫(yī)院所能提供的設備而定。

目前肺部腫瘤射頻消融有幾種引導途徑，包括開胸、電視胸腔鏡和影像引導。

（三）輔助定位設備

影像是腫瘤消融的基礎，而穿刺的準確率及并發(fā)癥一直是臨床醫(yī)生需要關注的兩大難題。穿刺準確率由三個因素決定：進針點的選擇、進針深度和角度。進針點可用自制格柵定位標記；進針深度由CT機攜帶的軟件進行準確測量；而進針角度，則由穿刺醫(yī)生的經驗決定（矢狀面和橫斷面兩個角度）。經驗豐富的CT介入醫(yī)生都有自己的感覺，比如通過在三維重建CT影像上的劃線確定穿刺的角度，進行穿刺；或者張開手掌，幾個指頭就是一個天然的量角儀，比照CT劃線，進行穿刺；或者術者掌管矢狀面穿刺角度，助手站在足側掌管橫斷面穿刺角度。

尤其對較小或較深的病灶進行穿刺時，進針角度略有偏差，就要將穿刺針適當退回，調整進針角度后重新穿刺。反復穿刺可造成正常組織的創(chuàng)傷，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如感染、氣胸及出血等，嚴重者可導致死亡。為此，一些輔助定位設備應運而生。早期的輔助定位設備是利用機械框架或機械臂，通過看刻度來確定手術器械的位置，稱之為機械式定位器。 隨著傳感器和計算機技術的發(fā)展，機械定位器逐漸被電子傳感器所代替，通過計算機處理、顯示空間定位數(shù)據(jù)和醫(yī)學影像，逐漸形成了目前的影像導航系統(tǒng)。

（四）移動靶穩(wěn)定技術

肺部腫瘤隨著呼吸運動而運動，相當于移動靶，而該移動靶具有多維移動的特點，影響射頻電極針的定位。為減少移動靶的擺動幅度，有作者在定位射頻電極針前，采用另一根針錨定靶腫瘤，然后再穿刺射頻電極針。當射頻電極針定位恰當后，拔出錨定針（圖1）。錨定針除穩(wěn)定靶腫瘤以外，更重要的是減少腫瘤靠近重要結構。

圖1. 針對右上肺腫瘤采用的移動靶穩(wěn)定技術

二、操作并發(fā)癥多

在一項系統(tǒng)性回顧研究中，肺癌射頻消融操作相關并發(fā)癥的發(fā)生率為15.2~55.6%，死亡率為0~5.6%。最常見的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率為 4.5%~61.1%，大部分可以自愈，只有3.3%~38.9%（平均11%）需要放置胸腔閉式引流。胸膜炎或者少量胸腔積液低于10%的患者需要胸腔閉式引流。

（一）原因

1. 解剖學因素

（1）肺屬于含氣器官，胸膜刺破后容易發(fā)生氣胸。經過葉間裂的穿刺也是同樣的道理。

（2）肺組織血運豐富，穿刺過程中可能出現(xiàn)肺內出血。
（3）由于肋骨或肩胛骨的存在，影響了理想穿刺通路的設計，穿刺路徑可能更長。

（4）鄰接臟器。

2. 生理因素

（1）射頻消融一般選擇在局麻或清醒鎮(zhèn)靜下進行，患者存在呼吸運動，影響穿刺定位。

（2）患者可能會在穿刺過程中出現(xiàn)咳嗽，增加肺損傷的可能。

3. 患者因素

（1）配合程度。

（2）既往史。

4. 病變因素

（1）較大的病灶可能需要多點消融，較小的病灶需要反復定位穿刺。

（2）貼近胸膜的病變容易定位，但是可能發(fā)生疼痛、胸腔積液、胸膜反應、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。

（3）多個腫瘤需要多次穿刺消融。

（4）腫瘤位置。

（二）如何降低并發(fā)癥？

1. 患者因素

要求患者不說話、不咳嗽，平靜呼吸。 頑固性咳嗽者禁止進行射頻消融；避免坐位或半坐臥位穿刺；嚴重合并癥者禁止該操作。

2. 穿刺技術

局部充分麻醉，減輕疼痛，減少胸膜反應，對胸膜下病變，麻醉劑注射于臟層胸膜下，使肺外組織增厚，減少氣胸的發(fā)生；使用錨狀針，減少肺內移動，并達到滿意的消融范圍；穿刺通路盡量不經過肺、葉間裂、肺大皰，避免穿刺到大的肺循環(huán)血管和體循環(huán)血管走行區(qū)或者不張的肺組織等；穿刺距離最短；穿刺次數(shù)最少；穿刺角度垂直胸膜。

3. 消融方法

根據(jù)腫瘤大小和射頻電極針設計的消融參數(shù)，如功率、溫度等，并完成針道消融，減少針道種植、出血和氣胸。

三、局部進展率高

Hiraki等回顧性分析了經皮射頻消融治療肺部腫瘤后局部進展的高危因素。128例患者342個腫瘤（25個原發(fā)肺癌和317個轉移性肺腫瘤），中位隨訪12個月，總的首次和二次技術效率1年分別為72%和84%、2年為60%和71%、3年為58%和66%。多因素分析顯示大腫瘤（HR=1.97；95% CI：1.47~2.65； P <0.00001）、內冷卻射頻電極（HR=2.32；95% CI：1.10~4.90； P= 0.027） 是獨立的預后因子。 單因素分析顯示男性（ P= 0.018）、腫瘤長徑≥2 cm （ P <0.0001）、中心型（ P= 0.002）、鄰近血管（ P <0.001）、使用內冷卻射頻電極（ P= 0.001）、消融比（消融區(qū)體積/腫瘤體積）<3（ P <0.0001）者局部復發(fā)率高。 在腫瘤≤2 cm和采用多針伸展型射頻電極針治療的首次和二次技術效率1年分別89%和89%、2年為66%和78%。作者認為較大的腫瘤和內冷卻射頻電極的使用是射頻消融治療肺部腫瘤后局部進展的獨立危險因素。

四、療效評價特殊

射頻消融后的消融區(qū)周圍表現(xiàn)為GGO，因此療效評價存在一定的特殊性。

根據(jù)實體腫瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST），射頻消融后的病灶評價為不可測量病灶，除非腫瘤有進展，即 CT可評價病灶長徑≥10 mm（層厚<5 mm）。療效評價分為三個級別，即：完全緩解（CR）、非治愈/非惡化（非CR/非PD）和疾病進展（PD）。但是 RECIST是一個被廣泛接受用于判斷腫瘤對化療治療反應的客觀測量系統(tǒng)，該系統(tǒng)是基于通過CT或MRI測量病灶的直徑變化，對肺癌射頻消融而言，它不能區(qū)分是否有存活的腫瘤細胞，因為肺癌射頻消融引起的凝固性壞死導致腫瘤增大，所以只測量直徑并不合適，也需要評價病灶是否強化。但是消融區(qū)的充血和炎癥滲出有可能掩蓋殘留腫瘤的強化。因此作者建議以解剖性影像（大?。┙Y合功能性影像（強化）評價熱消融治療肺部腫瘤的局部療效。

劉寶東，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

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