16種容易被誤診為哮喘的疾病

板橋胡同37號 2019-05-07

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哮喘的診斷標準修改了，容易誤診為哮喘的16大類病種都有哪些？

作者 | 云南省一院孫丹雄

來源 | 醫(yī)學界呼吸頻道

悄悄地，哮喘的診斷標準修改了，以前的診斷標準中，只要臨床表現(xiàn)典型，不需要肺功能方面的檢查，也可以診斷哮喘。最新的標準進化了，必須有肺功能方面的陽性指標，才能診斷哮喘。

新的標準雖然更客觀，但是在基層醫(yī)院沒有普及肺功能的情況下，在醫(yī)患關系特殊的國家，有時候會讓醫(yī)生很為難。

內(nèi)科學第九版、支氣管哮喘防治指南2016版的哮喘診斷標準：

▏ 典型癥狀和體征

反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

▏ 可變氣流受限的客觀檢查

支氣管激發(fā)試驗陽性（舊版還有：或者運動試驗陽性）；

支氣管舒張試驗陽性；

平均每日晝夜最大呼氣流量（PEF）變異率>10%（舊版只有：晝夜PEF變異率≥20%），或者周變異率>20%。

診斷必須滿足3條：1.符合上述癥狀和體征；2.具備可變氣流受限的客觀檢查中的任何一條；3.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

各位小伙伴，第三條指南或者教材就幫不到你了，靠自己的臨床思維和經(jīng)驗！經(jīng)驗靠自己慢慢積累，但是，前提是我們首先要知道：哪些疾病會引起類似哮喘的癥狀？

很多文獻和書籍都提到哮喘的鑒別診斷，但是都不全面，今天應醫(yī)學界小編的要求，我斗膽集百家之長，盡量一次性全面地把哮喘的各種鑒別診斷羅列出來，期望偶爾在某個時刻能給親們一點啟發(fā)和幫助！

最常見的4大鑒別診斷

▍ 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。注意：哮喘的特點是治療緩解后會無任何癥狀，恢復至正常人狀態(tài)；COPD的癥狀一般是逐漸加重，癥狀只可減輕，不會“逆轉未來”。

COPD患者多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴格將COPD和哮喘區(qū)分有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時存在。

▍ 左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

過去稱為心源性哮喘，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。

患者多有高血壓、冠心病、風心病或二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。

若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿，緩解癥狀后，進一步檢查，忌用腎上腺素（加重心臟負擔）或嗎啡（惡化哮喘）。其實現(xiàn)實臨床中，有時候實在分不清，病情又重，很多專家的辦法，兩個病都治療，比如注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+去乙酰毛花苷注射液+擴血管+利尿等，這種用法有待商榷。

圖1：心力衰竭胸片

▍ 上氣道阻塞

這個要特別注意，在基層醫(yī)院，CT掃描清晰度不夠，或者層面太厚，很容易漏診氣道疾病，氣道阻塞誤診為哮喘的情況屢見不鮮。

氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎、支氣管軟化癥等各種氣道疾病，或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，結合薄層CT或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷。

圖2

▍ 變應性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）

是由煙曲霉引起的氣道高反應性疾病。對曲霉過敏者吸入大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發(fā)作，亦可引起肺部反復游走性浸潤。

患者喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰（或樹枝狀支氣管管型），偶帶血。痰中有大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性。哮喘樣發(fā)作為其突出的臨床表現(xiàn)，一般解痙平喘藥難以奏效，外周血嗜酸性粒細胞增多。

血清總IgE濃度增高。煙曲菌變應原速發(fā)性皮膚試驗陽性、變應原沉淀抗體陽性、特異性IgE及IgG抗體增高。典型X線胸片為上葉短暫性實變或不張，可發(fā)生于雙側。中央支氣管擴張征象如“戒指征”和“軌道征”。

圖3

其他少見病

▍ 嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）

曾稱為Churg-Strauss 綜合征（CSS）或變應性肉芽腫性血管炎（AGA）。絕大多數(shù)患者存在哮喘和（或）變應性鼻炎。

圖4

▍ 類癌綜合征

小細胞肺癌，細胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質，可引起類癌綜合征。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫、胃腸蠕動增強、腹瀉、心動過速、喘息、瘙癢和感覺異常。類癌也容易引起類癌綜合征。

圖5：腫塊包繞肺動脈干，肺動脈干變細，縱膈、肺門可見明顯腫大淋巴結，相互融合，與肺門腫塊分界不清，形成“冰凍縱膈”，這種貪得無厭的腫瘤，幾乎都是小細胞肺癌。

▍ 反流性食管炎

胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)有：

▏ 食管癥狀：

典型癥狀燒心和反流是本病最常見的癥狀，而且具有特征性。燒心和反流常在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時發(fā)生。

▏ 食管外癥狀：

由反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。對一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在胃食管反流病（GERD），伴有燒心和反流癥狀有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)。

▍ 心理疾病誤診為咳嗽變異性哮喘

有些患者長期反復發(fā)作胸悶、憋氣，或心悸、氣短、氣喘，甚至還伴慢性咳嗽等癥狀，常診斷為咳嗽變異性哮喘。這類患者按哮喘治療，因為給予患者藥物治療，加之患者自身的心理暗示，經(jīng)常在治療后患者自覺有效。但這類患者的最終療效多不理想，常反復發(fā)作。

另外，有些癔癥患者，從臨床癥候看，與典型的哮喘發(fā)作極為相似，也容易被誤診為哮喘。

前列腺同學發(fā)言：這個簡單，心理疾病患者不可能假裝哮鳴音，也不可能假裝肺功能指標正常。

然而，哮喘有突發(fā)突止的特點，在就診時肺部體征無哮鳴音不能除外哮喘診斷。肺功能指標正常，也不能完全排除哮喘。有時候哮喘的確診比較困難，鑒別診斷更加不容易。

若懷疑心理疾病，這時做肺功能尋找客觀證據(jù)就很有必要了，請心理科會診協(xié)助診斷，共同探討治療方案。

▍ 肺隔離癥

有學者報道肺隔離癥誤診為支氣管哮喘1例，患者反復咳嗽、氣促，查體肺部可聽到哮鳴音，按照哮喘治療癥狀好轉，后復查CT發(fā)現(xiàn)肺隔離癥。我覺得是因為肺隔離癥反復肺部感染，支氣管痰栓引起的哮鳴音。

▍ 肺嗜酸細胞浸潤癥

是一組不同病因引起的伴或不伴周圍血和痰中嗜酸細胞增高為特征的變應性疾病。主要與吸入外源性變應原引起的超敏反應有關。癥狀有咳嗽、胸悶、氣促和哮喘樣發(fā)作，可呈急性、亞急性或慢性起病，病程經(jīng)過差異較大，輕重不一。胸部影像學表現(xiàn)為肺部片狀或云霧狀浸潤陰影，并以一過性、游走性陰影多見。

本病治療主要是口服糖皮質激素，一般2周內(nèi)癥狀改善，70％患者肺部磨玻璃浸潤病變1周內(nèi)改善，最終大部分肺內(nèi)浸潤影吸收。

▍ 過敏性肺炎

是由于反復吸入某種抗原引起的變態(tài)反應性肺炎的總稱。與肺嗜酸細胞浸潤癥不同的是血液和肺組織嗜酸細胞很少見。

根據(jù)吸入變應原濃度的高低與持續(xù)時間長短，可分為急性、亞急性和慢性3種類型，均可有喘息、咳嗽和發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。胸部影像學檢查急性期可見多發(fā)小結節(jié)影和片狀磨玻璃影，亞急性期可見線樣影或條索狀陰影，慢性期顯示肺間質纖維化。