本文是由進(jìn)修醫(yī)生陳龍與進(jìn)修教練楊礦生共同完成。

　　膝關(guān)節(jié)疼痛“就是膝關(guān)節(jié)炎？”，當(dāng)診斷是“膝關(guān)節(jié)炎”，醫(yī)生建議做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)候。我們?cè)谒伎寄懿荒茏尰颊卟蛔鱿リP(guān)節(jié)置換呢！下面的這位患者從要做到不要做，竟然是因?yàn)榕畠旱囊痪湓?huà)。

在西安仲德骨科醫(yī)院進(jìn)修的日子，每天接觸各種各樣的病人。今天讓我為你介紹一位從門(mén)診到住院的病人，讓我們感受“醫(yī)、健、心”治療模式有何不一樣。

門(mén)診接診：患者，李某某，63歲，農(nóng)民，來(lái)自山西省文水縣，3個(gè)月前雙膝關(guān)節(jié)突然疼痛難忍，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛較重。曾就診于太原某醫(yī)院，診斷“膝關(guān)節(jié)炎”，被建議做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。再看看患者的X線(xiàn)顯示：髕股關(guān)節(jié)增生。再繼續(xù)問(wèn)診的過(guò)程中，患者的女兒說(shuō)了一句“我媽的腿痛是有的時(shí)候輕，有的時(shí)候重”。一句話(huà)引起了柳院長(zhǎng)的注意力，柳院長(zhǎng)馬上追問(wèn)患者，“是不是心情好的時(shí)候就能輕一點(diǎn)，心情差的時(shí)候就重一點(diǎn)？”患者回答：“是”。我再問(wèn)你：“這3個(gè)月來(lái)有沒(méi)有遇到什么不高興的事?！被颊哒f(shuō)“老伴的病一加重，我就感覺(jué)腿不舒服?！?/span>患者眼眶頓時(shí)濕潤(rùn)了，只見(jiàn)眼淚嘩啦啦的流下來(lái)。這幾句話(huà)便是患者治療的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，通過(guò)不斷的詢(xún)問(wèn)，根據(jù)“六知曉，五吻合”的原則。柳院長(zhǎng)診斷患者的膝關(guān)節(jié)的疼痛除了膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的問(wèn)題，還有一個(gè)更重要的原因在引起患者膝關(guān)節(jié)的疼痛。

柳院長(zhǎng)對(duì)患者家屬說(shuō)：“你的一句話(huà)對(duì)我很重要，這可以影響患者疾病的診斷，要不要開(kāi)刀。好了，你媽的病不要做手術(shù)了，我們用雞尾酒療法來(lái)幫你”。和患者進(jìn)一步溝通后，建議患者住院系統(tǒng)的治療。

　　柳院長(zhǎng)和我們分析這個(gè)病例說(shuō)道：“問(wèn)診里面有黃金”。患者的一句話(huà)、幾個(gè)字比片子還重要。這個(gè)病人是典型的軀體化癥狀的病人。如果我們只看影像學(xué)，很容易建議患者做膝關(guān)節(jié)置換。但是通過(guò)細(xì)致的問(wèn)診和軀體化癥狀自評(píng)表、自律神經(jīng)檢查等一系列的評(píng)估后，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)患者生在劉胡蘭的家鄉(xiāng)，“對(duì)劉胡蘭同志“生的偉大，死的光榮”的精神從小耳濡目染”。形成了倔強(qiáng)，愛(ài)生悶氣，很在意別人對(duì)自己的看法，一點(diǎn)小事在心里堵好長(zhǎng)時(shí)間的性格。她這種性格就會(huì)影響她的情緒，情緒不好導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)興奮，血管、肌肉緊張，引起膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病變、膝關(guān)節(jié)疼痛。看病先看人，病是有人得的。如果不看人，只看病，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)選擇，從影像學(xué)上來(lái)看，太原的醫(yī)院建議的也沒(méi)錯(cuò)?？墒牵?dāng)你看到了“病是有人得的”的時(shí)候，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)就不一定是最好的選擇了。當(dāng)情緒不好，就會(huì)影響交感神經(jīng)興奮性、影響血管和肌肉。從這個(gè)角度來(lái)看膝關(guān)節(jié)疼痛就是一個(gè)結(jié)果了。如果不能讓患者認(rèn)識(shí)了解自己的性格及情緒不好的一面帶來(lái)的影響，調(diào)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)的興奮性。通過(guò)這樣來(lái)分析我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)便是下策的選擇。

　　患者是以“雙膝關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月，加重1周”為入院。3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，雙膝疼痛以髕股周?chē)半p膝內(nèi)側(cè)為主，右側(cè)重，左側(cè)起。以上下樓梯，下蹲起立時(shí)明顯加重，休息后稍緩解。1周前出現(xiàn)左小腿外側(cè)疼痛，呈持續(xù)性酸脹痛。診斷為“1、雙膝骨性關(guān)節(jié)炎 2、軀體化癥狀”。

專(zhuān)科檢查：雙膝無(wú)腫脹，無(wú)畸形，髕骨研磨試驗(yàn)（+），雙膝內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)處壓痛（+），雙側(cè)半月板回旋擠壓試驗(yàn)內(nèi)側(cè)（—），外側(cè)（—）。雙下肢肌力及皮膚淺感覺(jué)基本正常。VAS評(píng)分：6分。

影像學(xué)檢查：雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。右膝關(guān)節(jié)滑膜骨化。

自律神經(jīng)檢測(cè)：偏向副交感。

軀體化癥狀量表：重度，有睡眠、消化道、全身多處疼痛、強(qiáng)迫癥等。

　　運(yùn)動(dòng)評(píng)估：在給患者做運(yùn)動(dòng)評(píng)估時(shí)，被動(dòng)給她做股骨外旋和脛骨的內(nèi)旋再下蹲時(shí)疼痛減輕約3成。當(dāng)把腘繩肌激活后，走路膝關(guān)節(jié)的疼痛減輕近半。很顯然患者膝關(guān)節(jié)存在著錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式和肌肉功能的失調(diào)。

患者主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)屈伸和無(wú)法伸直上，這兩種運(yùn)動(dòng)模式也就是股骨和脛骨之間的滾動(dòng)與滑動(dòng)（屈伸），以及膝關(guān)節(jié)的螺旋歸位機(jī)制（伸直）。健康人的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度是：屈曲130～150度，伸展0～-10度。

膝關(guān)節(jié)的屈伸

在正常情況下蹲或站起時(shí)，相當(dāng)于股骨相對(duì)脛骨在運(yùn)動(dòng)，此時(shí)股骨關(guān)節(jié)面會(huì)在脛骨關(guān)節(jié)面上，向前滾動(dòng)并向后滑動(dòng)，這個(gè)相反的運(yùn)動(dòng)相互抵消，限制股骨相對(duì)脛骨的位移，如果沒(méi)有了滑動(dòng)，股骨關(guān)節(jié)面會(huì)跑向滾動(dòng)方向一側(cè)移動(dòng)擠壓軟組織產(chǎn)生疼痛并限制了膝關(guān)節(jié)彎曲的角度，站起時(shí)也同理。

膝關(guān)節(jié)的螺旋歸位機(jī)制

膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)需要10度左右的外旋。因?yàn)閮?nèi)側(cè)股骨的關(guān)節(jié)面靠近髁間溝部位向外側(cè)彎曲30度，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面比外側(cè)關(guān)節(jié)面更向前延伸，所以，脛骨相對(duì)于股骨伸直時(shí)，脛骨會(huì)沿著側(cè)向彎曲路徑偏移。股骨相對(duì)于脛骨伸直時(shí)，股骨會(huì)隨著脛骨內(nèi)側(cè)彎曲的路徑偏移。因此，無(wú)論哪種運(yùn)動(dòng)情況，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)會(huì)同時(shí)產(chǎn)生外旋運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。

屈曲運(yùn)動(dòng)是伸直時(shí)的反向運(yùn)動(dòng)，準(zhǔn)備彎曲時(shí)必須先微微內(nèi)旋，彎曲時(shí)主要受腘肌、腘繩肌等肌群的控制。它們收縮可以使股骨相對(duì)于脛骨彎曲時(shí)外旋，也可以使脛骨相對(duì)于股骨內(nèi)旋。

膝關(guān)節(jié)彎曲或伸直，必須要有足夠的股骨與脛骨之間旋轉(zhuǎn)配合才能達(dá)到。這就不難理解被動(dòng)幫患者做股骨外旋和脛骨內(nèi)旋后下蹲馬上疼痛減輕的原因了。

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)主要發(fā)生在脛骨與股骨之半月板間關(guān)節(jié)彼此旋轉(zhuǎn)。半月板的穩(wěn)定主要是由肌肉收縮。例如腘肌半膜肌等肌群來(lái)控制。這就是為什么當(dāng)激活患者的腘繩肌后走路膝關(guān)節(jié)疼痛減輕更多。

　　我們常聽(tīng)這句話(huà)“急則治其標(biāo)，緩則標(biāo)本兼治?！碑?dāng)患者有疼痛時(shí)先緩解疼痛，讓他回歸對(duì)治療的信心，然后再尋根溯源的去解決病因。這只是一個(gè)局部評(píng)估，患者的膝關(guān)節(jié)癥狀只是一個(gè)結(jié)果，從運(yùn)動(dòng)康復(fù)的視角整體評(píng)估，患者下肢肌力過(guò)于弱化，力的傳導(dǎo)以及運(yùn)動(dòng)模式的錯(cuò)誤，髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定不夠，核心肌力不足，胸椎回旋的缺失，這些都是在以后康復(fù)訓(xùn)練。

　　根據(jù)“六知曉、五吻合”的原則，在柳院長(zhǎng)的指導(dǎo)下，制定了以下治療方案：

醫(yī)：給予關(guān)節(jié)臭氧、曲安奈德注射液關(guān)節(jié)注射、微波針、膝關(guān)節(jié)推拿等。藥物給予雙氯芬酸栓，獨(dú)一味膠囊，云南白藥創(chuàng)可貼等。

?。耗N繩肌及臀肌的激活和離心訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)模式的糾正等。

　　心：柳院長(zhǎng)在門(mén)診及查房時(shí)和患者深入的交談，給予患者心理疏導(dǎo)。藥物給予鹽酸多塞平片、棗仁安神膠囊、氟哌噻噸美利曲辛片等。

　　“問(wèn)診里面有黃金”。作為一名醫(yī)生，問(wèn)診是了解疾病、診斷疾病的第一步。在以往的看病過(guò)程中，對(duì)患者的問(wèn)診往往是過(guò)于簡(jiǎn)單。比如對(duì)膝關(guān)節(jié)的問(wèn)診，我問(wèn)的更多的是“膝關(guān)節(jié)哪里會(huì)痛？上下樓梯會(huì)不會(huì)痛？”。問(wèn)診不夠精細(xì)，同樣問(wèn)診里面的知識(shí)也學(xué)習(xí)的不夠。問(wèn)診不過(guò)關(guān)，更多的只能依賴(lài)影像學(xué)提供的參考，只也是現(xiàn)在很多醫(yī)生越來(lái)越依賴(lài)影像學(xué)的的原因之一吧。如果沒(méi)有詳細(xì)的問(wèn)診，而且過(guò)分依賴(lài)影像學(xué)，膝關(guān)節(jié)的疼痛我們很有可能就建議患者做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)了。當(dāng)然膝關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)問(wèn)題不大的話(huà)，給予藥物、針灸等處理，其實(shí)還是在把患者往膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)臺(tái)上送，只是時(shí)間長(zhǎng)短的問(wèn)題。在這個(gè)案例中，問(wèn)診的重要性，體現(xiàn)的淋漓盡致，有的時(shí)候患者的一句話(huà)、幾個(gè)字就會(huì)決定疾病的判斷和治療的走向。所以把病人攔截在去置換的路上，詳細(xì)而有用的問(wèn)診是避免關(guān)節(jié)置換的第一步。

      擁有問(wèn)診還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我們需要根據(jù)“六知曉、五吻合”的原則，思考一個(gè)精確的診斷。診斷比治療更重要。精準(zhǔn)的診斷是治療的前提?，F(xiàn)在的醫(yī)生對(duì)某項(xiàng)技術(shù)很感興趣，認(rèn)為某項(xiàng)技術(shù)過(guò)硬便可解決疼痛。比如我來(lái)西安仲德骨科醫(yī)院進(jìn)修的時(shí)候，有很多朋友問(wèn)我，你過(guò)來(lái)學(xué)什么，是針灸、小針刀等技術(shù)。我說(shuō)“我想學(xué)診斷思路”。因?yàn)槲以谂R床上越來(lái)越多的遇到頸肩腰腿痛治不好、治好了不知道怎么治好的以及治療后反反復(fù)復(fù)的病人。在這方面有的時(shí)候確實(shí)很無(wú)奈。所以，我想學(xué)習(xí)精準(zhǔn)診斷，我想搞明白“為什么治不好？治好了是什么原因治好的？病情反反復(fù)復(fù)問(wèn)題出在哪”等這些問(wèn)題。精準(zhǔn)診斷是避免關(guān)節(jié)置換的第二步。

      對(duì)于膝關(guān)節(jié)我是比較頭疼，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的疼痛，很多時(shí)候通過(guò)局部的針灸、推拿、拔罐等治療，效果并不是特別好。通過(guò)在仲德骨科醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)后，我知道了，治療需要從多方面入手。治療頸肩腰腿痛不僅需要醫(yī)，還需要健及心。而以往對(duì)于健和心理的環(huán)節(jié)關(guān)注醫(yī)生是少之又少。所以以后的醫(yī)療幫助需要健、心理和醫(yī)共同治療疾病。

　　教練在以往更多的關(guān)注會(huì)員的訴求上，很少會(huì)去了解他們心理和生活環(huán)境的因素。運(yùn)動(dòng)規(guī)劃應(yīng)具有個(gè)性化的特點(diǎn)，往往也都體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和動(dòng)作類(lèi)型的差異上。

柳院長(zhǎng)常和我們說(shuō)從你們教練這方面講就是健心醫(yī)的結(jié)合，專(zhuān)注健身知識(shí)、用好心理調(diào)節(jié)、懂得醫(yī)學(xué)常識(shí)。在這里學(xué)好這種模式，以后一定會(huì)做的更好。

這一案例讓我有新的認(rèn)識(shí)，心理因素也應(yīng)是運(yùn)動(dòng)規(guī)劃要考慮的一部分。我們是否會(huì)有同感，如果心情好在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中很有“勁”感，運(yùn)動(dòng)效率也很高。

      現(xiàn)在把健心醫(yī)“心”這個(gè)因素放里面去給會(huì)員做運(yùn)動(dòng)規(guī)劃，更體現(xiàn)了個(gè)性化。不但要考慮身體結(jié)構(gòu)，身體素質(zhì)，還要考慮性格，喜好，心理狀態(tài)，不再單純的圍繞會(huì)員的訴求做運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練規(guī)劃。這樣課程的編排和設(shè)計(jì)出來(lái)的動(dòng)作會(huì)員易于接受也喜歡去做。 

      “ 如果不出去走走，以為這就是世界。”非常喜歡這句話(huà)，這段時(shí)間的學(xué)習(xí)讓我對(duì)醫(yī)健心相結(jié)合的模式有了更深入的理解，使我有了多維度思考的習(xí)慣，使我對(duì)健身的感悟又多了一個(gè)新的視角。

      “做一個(gè)像醫(yī)生的教練，做一個(gè)醫(yī)生離不開(kāi)的教練 ” — 柳健院長(zhǎng)

　　“醫(yī)、健、心”的治療模式在面前中國(guó)只有西安仲德骨科醫(yī)院才能感受的到。在這里感受到了不一樣的看病的方式之后，我們更希望把這樣先進(jìn)的模式推廣到每個(gè)醫(yī)院、健身房甚至是每個(gè)家庭。不僅是讓醫(yī)生和教練知道，也希望每個(gè)人非專(zhuān)業(yè)的也知道。這樣才能盡可能的緩解患者的疼痛，提高生活質(zhì)量。