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1. 糖皮質(zhì)激素 1.1 強(qiáng)的松：為治療ITP最常用而有效的藥物，強(qiáng)的松1~1.5 mg/(kg·d)，有效率為70%~80%，不少患者在減量或停藥時(shí)復(fù)發(fā)，因此，在強(qiáng)的松減量至10~15 mg/d時(shí)，減藥要特別慢，最后以5~10 mg維持治療3~6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。成人能較好耐受低的血小板水平，如經(jīng)系統(tǒng)治療后無出血癥狀，血小板在30×109/L以上可不必處理，密切觀察經(jīng)過。 1.2 大劑量強(qiáng)的松龍：對(duì)難治性ITP（RITP）可采用大劑量強(qiáng)的松龍沖擊治療，常用劑量為1g/d，連用3~5 d，再根據(jù)血小板恢復(fù)情況逐漸減量。 1.3 大劑量皮質(zhì)激素：對(duì)常規(guī)皮質(zhì)激素治療無效者可用地塞米松沖擊療法，40 mg/d靜脈滴注，連用4 d，每4周為一療程，可用4~6療程，多數(shù)患者均有效。 2. 大劑量靜注丙種球蛋白（IVIG） 用于需緊急治療的ITP或RITP，此法能迅速安全提高血小板數(shù)和改善出血癥狀。常用劑量為0.4 g/(kg·d)，連用5 d靜脈滴注，沖擊1次有效時(shí)間較短，可2周后再?zèng)_擊1次。對(duì)常規(guī)劑量IVIG無效者，可用更大劑量0.8~1.0 g/(kg·d)，連用1~2 d，必要時(shí)再?zèng)_擊1次，因價(jià)格昂貴限制了其臨床應(yīng)用。IVIG于治療后第5~14天，血小板達(dá)高峰值，總有效率為60%~80%。武漢大學(xué)中南醫(yī)院血液科用IVIG治療ITP 18例，有效率達(dá)88 9%[1]。汪?？档萚2]用較小劑量靜注丙球治療ITP 9例，按400 mg/(kg·d)以50 ml注射用水稀釋后靜脈滴注，連用2 d，IVIG前用地塞米松10 mg/d靜脈滴注，2 d后改用強(qiáng)的松0.5~1 mg/(kg·d)口服，總有效率為55.6%，其中2例急性ITP經(jīng)IVIG后獲治愈。此法止血效果明顯且迅速，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 3. 抗Rh(D)免疫球蛋白 對(duì)Rh(D)陽(yáng)性患者的完全反應(yīng)率可達(dá)56%，但對(duì)RITP療效較差。一般用法為50~75 μg/(kg·d)，可只用1 d或連用數(shù)天，血小板<30×109/L時(shí)可重復(fù)使用。Cooper等[3]對(duì)28例Rh(+)非切脾成人ITP按上述方法治療，每當(dāng)血小板<30×109/L即注射抗D免疫球蛋白，93%有反應(yīng)，68%患者反復(fù)應(yīng)用均有效。目前已有12例 （43%）已停止治療6個(gè)月以上。對(duì)Rh陰性者無效。IVIG和抗Rh(D)免疫球蛋白均可致FcR阻滯，這是血小板急性增加的機(jī)制，嚴(yán)重時(shí)二者可合用。本方法偶爾可引起嚴(yán)重血管內(nèi)溶血（<1%），當(dāng)?shù)?次注射有反應(yīng)時(shí)，則下次用藥前先給予撲熱息痛或苯海拉明預(yù)防。 4. 免疫抑制劑 一般不作為ITP首選治療，如對(duì)皮質(zhì)激素、IVIG、抗Rh(D)免疫球蛋白治療無效者可考慮用免疫抑制劑治療。 4.1 環(huán)磷酰胺（CTX）：一般用法為1~2 mg/(kg·d)口服1~6個(gè)月，20%~40%的患者有效，或CTX 1g/m2靜脈滴注，每4周1次，可連用1~4次，65%的患者可獲CR。但CTX的副作用較大，如骨髓抑制、出血性膀胱炎、胎兒畸形等，只適用于切脾無效或不適合切脾的重癥頑固病例。 4.2 硫唑嘌呤（AZT）：為巰基嘌呤類抗代謝藥物，50~100 mg/d口服，至少要用6~9個(gè)月，有效率20%~50%，副作用為白細(xì)胞減少，起效后可調(diào)至最低劑量以維持血小板達(dá)正常水平，多數(shù)患者與皮質(zhì)激素合用。 4.3 環(huán)孢菌素A（CYA）：近年來多使用此藥作免疫抑制治療，用法為5~6 mg/(kg·d)，一般與皮質(zhì)激素合用，如用上述劑量2周后無效可增加劑量至10 mg/(kg·d)，用此劑量4周仍無效則停藥。如治療有效時(shí)CYA也應(yīng)逐漸減量，全療程要3~6個(gè)月。CYA的副作用有高血壓、肝腎功能損害、牙齦增生、頭痛和肌肉痛等。 4.4 長(zhǎng)春生物堿：約70%患者可獲短暫療效。①長(zhǎng)春新堿（VCR）：2 mg + 0.9%生理鹽水 500 ml靜脈滴注，每周1次，連用3~6次，每次靜脈滴注維持6~8 h。②長(zhǎng)春花堿（VLB）：10mg + 0.9%生理鹽水 500 ml靜脈注射，每周1次，連用3次，每次維持6~8 h。 4.5 驍悉（MMF）：能高效、選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性地抑制次黃嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，從而抑制T和B淋巴細(xì)胞增殖、抑制抗體的形成，是一種新型的免疫抑制劑。近來有人將此藥用于糖皮質(zhì)激素、達(dá)那唑、IVIG治療無效的ITP患者的治療，口服1 5~2 g/d，至少連續(xù)口服12周，有效率達(dá)60%左右，有效者繼續(xù)服用，無效者12周后停服。Fibich等在1998年用驍悉治療14例慢性RITP，其中有9例為對(duì)脾切除無效者，以500 mg/d，分2次口服開始，第2，4，6周后分別增量至1，2，3 g/d，直至血小板出現(xiàn)反應(yīng)，并以反應(yīng)時(shí)的劑量維持3~6個(gè)月，結(jié)果2例血小板達(dá)正常水平，7例血小板>50×109/L。Fibich同時(shí)用驍悉治療8例經(jīng)大劑量皮質(zhì)激素及多種二線藥物治療無效的Evans syndrome 8例顯示有良好療效，5例達(dá)完全反應(yīng)；部分反應(yīng)、輕微反應(yīng)及無反應(yīng)各1例。 5. 聯(lián)合化療 COP方案：CTX 0.8~1g/m2靜脈滴注，第1天，VCR 2 mg靜脈注射，第1天，甲基潑尼松龍 1000 mg靜脈滴注，1次/d，連用1~3 d。必要時(shí)隔3~4周可重復(fù)應(yīng)用1次，有報(bào)道COP治療RITP 10例，6例CR，2例PR，2例NR。 Williams用VCR 2 mg靜脈注射，每周1次，甲基潑尼松龍 1000 g/m2靜脈注射，每周1次，CYA 5 mg/(kg·d)，分2次口服；Williams用上述3藥聯(lián)合治療10例RITP，VCR和甲基潑尼松用至血小板>50×109/L，CYA用至血小板正常后3個(gè)月，結(jié)果7例CR（Plt>50×109/L），2例PR [Plt達(dá) (20~50)×109/L]，總有效率為90%。 6. 抗雌激素 雌激素可抑制血小板的生成，增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的破壞能力，拮抗雌激素治療對(duì)部分RITP有效。 6.1 丹那唑（danazol）：是一種男性化作用較弱的雄激素，具有免疫調(diào)節(jié)作用。一般用200 mg， 3~4次/d口服，與強(qiáng)的松合用，因此藥起效緩慢，至少要服6個(gè)月，其有效率為26%~62%，有效后還要以50~200 mg/d維持10個(gè)月。 6.2 他莫昔芬（tamoxifan）：是一種非類固醇的雌激素競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，劑量為10 mg，3次/d，口服，至少要服藥3個(gè)月才能決定是否有效。約50%患者有效，療效穩(wěn)定，副作用不明顯，此療法為我國(guó)首創(chuàng)[4]。 7. 脾切除術(shù) 切除脾可去除血小板破壞的場(chǎng)所。對(duì)常規(guī)方法皮質(zhì)激素、IVIG、免疫抑制劑、聯(lián)合化療無效者要考慮切脾。脾切除的有效率約為60%~70%，但仍有20%的病例會(huì)復(fù)發(fā)。脾切除時(shí)一定要仔細(xì)探查副脾并將副脾一起切除方有效。脾切除時(shí)因血小板減少，術(shù)中出血較多，有一定危險(xiǎn)。脾切除術(shù)后自身免疫力減低，易感染。因此，術(shù)前、術(shù)中要用地塞米松10~20 mg靜脈滴注，手術(shù)中要輸濃縮血小板，術(shù)后要防止血小板急劇上升致臟器栓塞，患者應(yīng)采取頭高位，每天查血小板數(shù)，以便及時(shí)對(duì)癥處理。目前脾切除術(shù)可在腹腔鏡下進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效、恢復(fù)快、出血量少；缺點(diǎn)是遺留副脾，可致治療失敗。 8. 脾栓塞 常采用部分脾栓塞術(shù)，栓塞范圍以70%~80%為宜，通過栓塞脾動(dòng)脈分支，使部分脾組織壞死、肌化，減少了脾臟對(duì)血小板的破壞及血小板抗體的產(chǎn)生。由于保留了部分脾組織，其免疫功能得以保留，優(yōu)于脾切除，但副脾仍存在，則療效不如脾切除術(shù)。脾栓塞創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，適用于有嚴(yán)重心肺功能不全者或不適于手術(shù)的ITP患者。脾栓塞的副作用較多，如發(fā)熱、疼痛、脾周圍炎、腹膜炎等。 9. 脾放療 適用于對(duì)皮質(zhì)激素治療抵抗、依賴及對(duì)脾切除有禁忌者，或不愿切脾者。 脾放療的總劑量為600～1000 Gy，分6~7次完成，一般每周放療2次，放療后血小板抗體減少，巨核細(xì)胞增多。副作用為脾周圍炎，增加了今后脾切除的難度。 10. 細(xì)胞因子 10.1 干擾素（IFN）：Proctor于20世紀(jì)80年代末期首先用IFN治療RITP有效，后來又總結(jié)了33例，總有效率為69%。作用機(jī)制：①調(diào)整B細(xì)胞活性，抑制抗體形成。②轉(zhuǎn)移除去封閉抗體。③影響巨噬細(xì)胞，破壞血小板。 張晉琳等[5]報(bào)道用羅擾素300萬u皮下注射，1次/d，連用12 d，后改用300萬u，每周1次，連用4次，共治療11例，顯效3例（27 3%），良效4例（36 4%），進(jìn)步2例（18 2%），總有效率為81 8%。9例有效者血小板在用IFN 7~10 d后開始血小板上升，血小板上升高峰需12~23（平均17）d，出血緩解時(shí)間7~11（平均8.5）d，治療有效的病例骨髓涂片幼稚巨核細(xì)胞減少，產(chǎn)板巨核細(xì)胞增加。 張峰[6]用國(guó)產(chǎn)賽諾金治療ITP 8例，用法：賽諾金300萬u皮下注射，每周3次，連用4周為1個(gè)療程。顯效1例、良效4例、進(jìn)步2例、無效1例，總有效率為87 5%。用IFN起效時(shí)間最短為1周，最長(zhǎng)18 d，平均13 d，如用IFN治療有效者，停藥后血小板略有下降，再次用IFN仍有效。 10.2 促血小板生成素（TPO）和白細(xì)胞介素-11（IL-11）兩者都可以刺激巨核細(xì)胞釋放血小板。TPO目前正在做臨床試驗(yàn)，它可升高因化療引起的血小板減少者，尚未用于臨床。 Bussel等[7]使用IL-11 50 mg/(kg·d)×21 d治療ITP，其療效不佳且價(jià)格昂貴。 10.3 人白細(xì)胞因子是從人新鮮血漿中提純的一種核苷類生物活性物質(zhì)，治療類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的免疫性ITP，其有效率達(dá)77%。 11. 生物治療 美羅華（rituximab）是一種抗CD20單抗，能夠特異性地結(jié)合并溶解CD20+ B細(xì)胞，從而妨礙自身抗體產(chǎn)生，已廣泛用于B細(xì)胞淋巴瘤的治療。最近亦有用于治療慢性難治性ITP的報(bào)道。Perotta等[8]用美羅華375 mg/m2靜脈注射，每周1次，連用4次治療10例慢性ITP（其中9例脾切無效者），結(jié)果有5例血小板升至正常，有效率50%，用美羅華治療每4周為一療程，若有效，間歇6個(gè)月可重復(fù)使用。副作用為發(fā)熱、頭痛寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、支氣管痙攣、皮疹等?？捎梅悄歉?、消炎痛減輕副作用，如有過敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺素、激素及抗組織胺等藥物處理。 12. 蛋白A免疫吸附 是將患者的血漿經(jīng)過葡萄球菌蛋白A柱過濾，去除血漿中的IgG或含IgG的免疫復(fù)合物后，再回輸給患者的一種治療方法，短期治療效果顯著。Cahill等[9]用此法治療RITP 18例患者后，血小板相關(guān)抗體的各項(xiàng)指標(biāo)均下降，但此方法長(zhǎng)期臨床效果不佳，僅適宜RITP患者的緊急治療。副作用為部分患者有過敏反應(yīng)。 13. 血漿置換 此法可迅速清除患者血漿中的血小板抗體或免疫復(fù)合物，減少血小板的破壞，使血小板迅速升高，可暫時(shí)獲得療效。僅作為血小板嚴(yán)重減少的緊急治療。 14. 血小板懸液輸注 ITP患者、血小板<20×109/L、臨床有嚴(yán)重出血癥狀或術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血者需要輸注血小板懸液。輸入的血小板可被患者血液中的血小板抗體破壞，且反復(fù)輸注血小板懸液可產(chǎn)生血小板抗體。因此，不宜多次輸注血小板懸液，僅適宜用于ITP的緊急處理。 15. 大劑量維生素C 常用劑量為2~3 g/d口服或靜脈滴注。其作用機(jī)制是：①促進(jìn)毛細(xì)血管結(jié)締組織中細(xì)胞間質(zhì)的生成。②促進(jìn)未被血小板抗體結(jié)合的其他表面抗原的血小板產(chǎn)生。③抑制單核-巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的破壞。 16. 幽門螺桿菌或病毒感染的治療 ITP的發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，但部分患者的發(fā)病與感染有關(guān)。除了病毒感染，近年來特別對(duì)幽門螺桿菌（Hp）的感染有較多的研究。文獻(xiàn)報(bào)道，40%的ITP患者有Hp的感染。有一篇報(bào)道8例ITP患者，其Hp感染根治后，血小板恢復(fù)正常。也有報(bào)道Hp感染治療后對(duì)ITP的有效率為43%~63%。第九屆世界胃腸病大會(huì)推薦用次碳酸鉍120 mg，4次/d；甲硝唑400 mg，3次/d；羥氨芐青霉素500 mg，4次/d，共治療2周。 HIV及丙型肝炎：二者均可致ITP，多數(shù)患者經(jīng)抗病毒治療后ITP改善。 17. 造血干細(xì)胞移植 對(duì)于經(jīng)各種常規(guī)治療無效并伴有血小板嚴(yán)重減少致出血癥狀顯著的ITP患者可考慮造血干細(xì)胞移植。Patrick等以自體造血干細(xì)胞移植治療14例RITP(Plt<20×109/L)，結(jié)果4例獲持續(xù)完全緩解（Plt<100×109/L），4例持續(xù)部分反應(yīng)(Plt<50×109/L)，6例未獲反應(yīng)，總有效率52%。但目前造血干細(xì)胞移植，多數(shù)患者療效不佳。 18. 其他治療 18.1 氨苯礬：其機(jī)制是通過破壞紅細(xì)胞來阻斷單核-巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的破壞。常用劑量是100 mg口服，1次/d，此藥長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)部分慢性ITP患者有效。副作用有溶貧、肝毒性、惡心嘔吐及周圍神經(jīng)炎等。 18.2 氨肽素：可促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟、釋放血小板，常用劑量為1 g/次，3次/d口服，連用2個(gè)月，也可與其他藥物合用，無明顯毒副作用。 綜上所述，對(duì)RITP近年已有較多新的有效的治療方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，因人而異。因此，在治療上尚有一定的難度，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ詈每紤]到幾種不同機(jī)制的治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以提高RITP的療效。 |
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