假性血小板減少（pseudothrombocytopenia，PTCP）是指體外抗凝血液中血小板出現(xiàn)聚集，導(dǎo)致血液分析儀無法識別血小板，引起儀器血小板計數(shù)結(jié)果明顯低于血小板真實值。在臨床易被誤認為免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP），引起不必要的檢查、治療及相關(guān)費用。

體外引起PTCP的原因主要有以下幾種：（1）抗體介導(dǎo)的血小板聚集，最常見原因是抗凝劑乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）引起的假性血小板減少（EDTA-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP）和血小板衛(wèi)星現(xiàn)象；（2）標本不正確采集或抗凝劑未充分混勻而導(dǎo)致血小板活化引起血小板聚集；（3）其他一些巨大血小板引起血小板計數(shù)假性減低。本文主要對抗體介導(dǎo)的血小板聚集進行綜述。

1 抗體介導(dǎo)的PTCP的主要類型

1.1  EDTA-PTCP

1951年P(guān)roesche記載了EDTA作為一種抗凝劑用于血液檢測，但直到1969年Gowland等報道了2例EDTA-PTCP。EDTA-PTCP機制較復(fù)雜、不完全明確，主要是在體外受到免疫（血小板抗體）、化學（抗凝劑）和物理（溫度）等因素共同作用引起血小板假性減少現(xiàn)象。門診EDTA-PTCP發(fā)生率約0.09%～0.11%，住院患者約1.9%?？鼓齽〦DTA螯合鈣離子引起血小板膜蛋白構(gòu)象改變，暴露抗原決定簇，與體內(nèi)一些自身抗體結(jié)合。這些抗體多數(shù)是4～20℃時反應(yīng)活性最強的冷抗體，IgM出現(xiàn)頻率較IgG多，而IgA極少；而約20%在室溫22℃與37℃時反應(yīng)也較活躍，幾乎均為IgM型抗體。將患者血漿或血清與健康人EDTA抗凝血混合后能重現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象，提示抗體直接作用的抗原廣泛存在。

1.2  枸櫞酸鹽引起PTCP

發(fā)生EDTA-PTCP時，枸櫞酸鹽常作為替換抗凝劑用于糾正EDTA引起的血小板聚集。但有10～20%標本改用枸櫞酸鹽抗凝管檢測后仍然存在血小板聚集，不能糾正EDTA-PTCP。原因為枸櫞酸鹽螯合鈣離子作用，與體內(nèi)的一些自身抗體結(jié)合，發(fā)生血小板聚集現(xiàn)象。這些抗體多為IgM型，可能與37℃時EDTA抗凝劑誘導(dǎo)的PTCP為同一種抗體類型。

1.3  其他抗凝劑引起PTCP

文獻報道有許多替代的螯合或非螯合作用的抗凝劑，如肝素鈉、草酸銨、氟化鈉、b-羥乙基茶堿、乙二醇二乙醚二胺四乙酸（Ethylene Glycol Tetraacetic Acid, EGTA）、疊氮化鉀、氯化鈣/肝素鈣等，盡管這些抗凝劑常作為一種替代抗凝劑，但實際上很多抗凝劑會引起PTCP，故不能完全適用于常規(guī)血液檢查。德國的一項研究顯示以硫酸鎂為抗凝劑的商品化采血管可用于糾正PTCP，同時不影響紅細胞、白細胞及白細胞分類等結(jié)果，值得推廣。

1.4  血小板衛(wèi)星現(xiàn)象導(dǎo)致PTCP

1963年Field 和MacLeod最早記載了一位14歲少年的抗凝外周血涂片中發(fā)現(xiàn)5～10個血小板圍繞于中性分葉核細胞外圍，偶見20個以上血小板。而單核、淋巴細胞未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象。隨后陸續(xù)有少量報道，主要見于體外EDTA抗凝標本中，形成血小板聚集在多形核細胞（polymorphonuclear, PMN）周圍的形態(tài)特征而得名。也有單核與淋巴細胞衛(wèi)星現(xiàn)象報道。它是一種自身抗體引起的免疫反應(yīng)現(xiàn)象，只是不同于血小板聚集抗體類型，為37℃無活性的IgG。抗體作為連接血小板和PMN之間的橋梁，將靶抗原血小板GPⅡb/GPⅢa和中性粒細胞FcγRⅢ受體鏈接起來，形成血小板圍繞在分葉核細胞表面的現(xiàn)象。血小板衛(wèi)星現(xiàn)象導(dǎo)致的血小板假性減低程度沒有EDTA-PTCP嚴重，對儀器血小板計數(shù)結(jié)果的影響相對較小。也正因為如此，某種程度上可能低估了血小板衛(wèi)星現(xiàn)象的發(fā)生率。

1.5  藥物治療引起PTCP

一些單抗藥物治療后可發(fā)生PTCP，經(jīng)皮冠脈造影患者為預(yù)防血栓形成，服用阿昔單抗時會出現(xiàn)PTCP，發(fā)生率為2.1%。對于此類患者必須明確真性或假性血小板減少，若為真性血小板減少，則必須停藥，同時需輸注單產(chǎn)血小板；而PTCP則可繼續(xù)抗凝治療，尚能進行適當?shù)膭?chuàng)傷性檢查。另有文獻報道1例ITP患者接受TPO（thrombopoietin, TPO）受體激動劑藥物羅米司亭治療后，出現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象，從而導(dǎo)致血小板假性減低發(fā)生，這時需明確是否為EDTA-PTCP，避免錯誤評估藥物療效。

2  發(fā)生機制

EDTA-PTCP產(chǎn)生的確切機制尚不完全清楚，但通常認為是一種免疫機制介導(dǎo)的現(xiàn)象，發(fā)生在體外血液中EDTA依賴性血小板自身抗體誘導(dǎo)血小板聚集。最早Pegels等發(fā)現(xiàn)一種血小板無力癥Glanzmann?。?/span>Glycoprotein GPIIb/GPⅢa缺失, 血小板膜糖蛋白GPIIb/GPⅢa缺失）無此現(xiàn)象發(fā)生，從而推測抗體作用位點是GPIIb/GPⅢa。之后研究發(fā)現(xiàn)EDTA-PTCP時這種自身抗體主要作用于血小板GPIIb。GPIIb是一個Ca^{2 +}依賴蛋白質(zhì)，Ca^{2 +}存在時它與GPⅢa 組成異源二聚體。當Ca^{2 +}濃度降低時，GPIIb/GPⅢa二聚體解離，顯露出GPIIb上的隱性表位，而一些自身抗體正是作用于這一隱性表位，從而引起血小板聚集。因此，該現(xiàn)象是EDTA抗凝劑對鈣離子的螯合效應(yīng)所致，并非EDTA本身引起，所以具有螯合作用的枸櫞酸鈉等抗凝劑一定程度上均會引起血小板假性降低。90年代早期幾項研究顯示健康人群血液中存在與自身結(jié)構(gòu)進行反應(yīng)的自身抗體，至少20%抗體能與一些自身物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，因為這些抗體缺乏與疾病之間的關(guān)聯(lián)且可出現(xiàn)與健康人群中，所以認為這種抗體不具有病理學意義，可能是一些清除損壞或衰老血小板的自身抗體。隱蔽抗原隨著血小板衰老或EDTA誘導(dǎo)細胞膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而暴露，從而直接與自身抗體作用。

血小板衛(wèi)星現(xiàn)象導(dǎo)致PTCP發(fā)生的機制可能為體內(nèi)一些自身抗體可作為橋梁連接血小板和PMN，由于PMN細胞表面的是FcγRⅢb，而自然殺傷細胞和單核細胞表面的是FcγRⅢa結(jié)構(gòu)。PMN以Fab端連接血小板出現(xiàn)血小板圍繞的特征，而NK細胞和單核細胞是以Fc端鏈接血小板，從而引發(fā)Fc端介導(dǎo)的吞噬作用，周圍血涂片可見血小板被吞噬現(xiàn)象。至于何時發(fā)生血小板聚集現(xiàn)象，或血小板衛(wèi)星現(xiàn)象，原因仍不清楚，可能是存在兩種針對不同血小板GPIIb/GPⅢa自身抗體。而藥物引起PTCP的產(chǎn)生機制與EDTA-PTCP相似，是人鼠嵌合Fab片段單抗能結(jié)合血小板GPIIb/GPⅢa復(fù)合物的b3亞基，引起血小板膜構(gòu)象改變，進而發(fā)生EDTA-PTCP。

3  檢測PTCP的重要性

PTCP可發(fā)生于自身免疫性疾病、慢性炎癥、病毒或細菌感染、代謝綜合征、腫瘤、干細胞移植、妊娠狀態(tài)。健康人群中也可發(fā)生PTCP，且維持長久，提示這類自身抗體與人群今后患病之間并無關(guān)聯(lián)。PTCP患者無出血或血栓形成的風險，不必進行其他實驗室檢查或治療。但有報道患者因PTCP而被收治入院進行不必要的治療，如單產(chǎn)血小板輸注，骨髓穿刺與活檢術(shù)，長期皮質(zhì)醇激素治療，脾切除手術(shù)，也有誤診為血小板減少癥給患者帶來不必要的身心壓力。報道對低溫心臟手術(shù)的PTCP患者，即使體溫降到28℃～30℃仍可行冠狀動脈旁路移植術(shù)或瓣膜置換手術(shù)。Sweeney報道輸注PTCP供體血液后未見輸血不良反應(yīng)及PTCP，提示PTCP健康人群血液制品可以用于輸血治療。另有報道急性冠脈綜合癥患者中，因PTCP而未能及時進行肝素、溶栓治療導(dǎo)致不良后果發(fā)生。所以PTCP的重要性在于準確判斷、及時糾正血小板結(jié)果，從而避免不合理的檢查、輸血、疾病誤診、誤治以及其他情況發(fā)生。

4  實驗室解決方法

血小板聚集成團后體積大小等同或大于白細胞，根據(jù)血細胞分析儀的電阻抗原理，儀器將聚集成團的血小板誤認為白細胞進行計數(shù)，導(dǎo)致白細胞計數(shù)假性升高和PTCP。因此檢驗人員必須重視EDTA-PTCP，確定EDTA-PTCP快速、直觀的方法是血涂片人工顯微鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象，標本需采用其他方法檢測。而在添加上述抗凝劑的采血管尚未商品化之前，更換枸櫞酸鈉抗凝劑或末梢血采血檢查具有一定可操作性。然而仍需警惕無法糾正的少數(shù)案例，即更換枸櫞酸鈉抗凝管也不能糾正血小板結(jié)果的情況。而末梢血顯微鏡計數(shù)血小板盡管存在重復(fù)性與精密度等問題，目前而言仍不失為一種血小板計數(shù)的“金標準”方法。文獻報道外周血涂片顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)血小板聚集后的解決方法：首先排除靜脈穿刺不順、抗凝劑比例不當或標本未及時混勻等不恰當?shù)臉吮静杉绞?；然后使?/span>37℃預(yù)熱管采集，并置于37℃恒溫箱中直至檢測，采用急診或優(yōu)先模式上機檢測，確保標本未冷卻，不推薦對冷卻標本反復(fù)溫浴、檢測；按上述操作檢測后，仍有10%～20%病例存在EDTA-PTCP，則提示存在IgM 抗體。此類標本使用枸櫞酸鈉管也不能糾正血小板結(jié)果，建議采集末梢血進行改良牛鮑氏手工計數(shù)血小板；最后登記患者信息，告知患者下次血常規(guī)檢查時需37℃恒溫采血，或末梢采血計數(shù)血小板。

總之，PTCP發(fā)生與血液分析儀自動化程度或真采集管使用有密切關(guān)系，國外自動化程度起步較早，相應(yīng)報道比較多且全面。隨著我國檢驗科自動化儀器及真空采集管的普遍運用，這種EDTA-PTCP也漸漸為檢驗工作者熟悉。盡管儀器能快速地提供血常規(guī)結(jié)果，局限在于不能很好的提示EDTA-PTCP，對于患者無瘀點、瘀斑等血小板減少癥相關(guān)表現(xiàn)的血小板嚴重減少標本必須進行顯微鏡人工鏡檢復(fù)核，可避免誤診以及所帶來的不必要后果。

原文發(fā)表于2017年9月《臨床檢驗雜志》專題筆談。