老年男性，有基礎(chǔ)疾病，間斷服用糖皮質(zhì)激素。本次急性起病，咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱，血WBC、N%、CRP明顯升高。CT見(jiàn)雙肺散在分布多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊、實(shí)變及GGO，含氣支氣管征不明顯，部分病灶內(nèi)見(jiàn)壞死及微小空洞影，無(wú)明顯分布優(yōu)勢(shì)區(qū)域。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)均無(wú)特異性，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不詳，沒(méi)有粒細(xì)胞減少，未提及基礎(chǔ)肺病史，影像學(xué)未見(jiàn)結(jié)構(gòu)性肺病背景。常規(guī)先考慮肺部感染，但影像學(xué)不像一般CAP的肺炎鏈球菌、支原體肺炎的常見(jiàn)表現(xiàn)，故考慮其它少見(jiàn)的細(xì)菌或真菌病，需進(jìn)一步尋找證據(jù)。少見(jiàn)情況如非感染性炎癥（如血管炎，GPA）、原發(fā)性高度惡性肺淋巴瘤等列入鑒別診斷范圍。

葉健（杭州市一呼吸科）

 增強(qiáng)CT對(duì)奴卡菌和隱球菌在影像學(xué)有鑒別意義，隱球菌往往是均勻或不均勻中度強(qiáng)化，而諾卡菌為化膿菌有壞死，當(dāng)然臨床治療效果也有區(qū)別，還有頭顱MRI無(wú)論懷疑奴卡和隱球菌都需要檢查，如必要還需要做腰穿檢查。

張嵩（山東省立醫(yī)院呼吸科）

  患者有基礎(chǔ)疾病，服用激素，有免疫抑制，首先考慮條件致病菌。從肺CT上看以多發(fā)團(tuán)片狀實(shí)變?yōu)橹?，部分病變?nèi)呈低密度、無(wú)暈癥。真菌（隱球、曲霉、毛霉）也不支持，從病史看不符合轉(zhuǎn)移瘤，放線菌是厭氧菌，口腔來(lái)源較多，或者局部免疫妥協(xié)時(shí)多見(jiàn)，影像單發(fā)，壞死多見(jiàn)，有時(shí)伴空洞形成，可有空洞－懸浮汽泡征象，易侵犯胸壁，形成膿腫、胸腔積液、骨質(zhì)破壞，該患者可排除。該患考慮諾卡菌感染,由于本例有特發(fā)性血小板減少性紫癜，病史較長(zhǎng)，如單獨(dú)肺部受累，可進(jìn)一步考慮豚鼠耳炎諾卡菌感染。

點(diǎn)評(píng)內(nèi)容

    諾卡菌感染屬于機(jī)會(huì)性感染，男性多于女性。機(jī)體對(duì)諾卡菌的抵抗力依賴(lài)于吞噬細(xì)胞的功能，因此諾卡菌感染常見(jiàn)于細(xì)胞免疫缺陷病人。但有15%的感染病人免疫功能正常，這類(lèi)病人往往存在結(jié)構(gòu)性肺病的基礎(chǔ)。常見(jiàn)高危因素包括腫瘤、實(shí)體器官移植或造血干細(xì)胞移植、糖尿病、HIV感染、長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制藥物、COPD、酒精中毒等。如果進(jìn)一步分型的話考慮豚鼠耳炎諾卡菌，該菌相對(duì)致病性較弱，病變進(jìn)展慢。但如果患者存在多臟器受累，考慮皮疽諾卡菌。諾卡菌感染病人往往存在低蛋白血癥，可以上來(lái)就低，這個(gè)比較有特異性。建議查CRP、PCT和白蛋白協(xié)助診治。諾卡菌從組織、體液、分泌物中檢出病原體非常重要，一旦查見(jiàn)諾卡菌，結(jié)合臨床癥狀、影像，即可考慮諾卡菌病。

  諾卡菌屬對(duì)磺胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、部分頭孢菌素類(lèi)（頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋肟）、碳青霉烯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)、利奈唑胺、米諾環(huán)素、阿莫西林克拉維酸鉀敏感。治療首選磺胺類(lèi)藥物，磺胺類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn)是口服生物利用度好，對(duì)組織和腦脊液的滲透性好，應(yīng)用時(shí)劑量宜足、療程宜長(zhǎng)。目前因磺胺耐藥率增加，多主張聯(lián)合用藥。根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)，豚鼠耳炎諾卡菌抗菌藥物敏感性如下：對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、利奈唑胺和磺胺類(lèi)敏感，對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松和亞胺培南耐藥，可用阿米卡星加復(fù)方新諾明或利奈唑胺靜脈，然后改為復(fù)方新諾明口服?；前奉?lèi)藥物中復(fù)方新諾明（甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲惡唑TMP-SMX）是最常用的磺胺制劑。建議每天使用TMP 15 mg / kg和SMZ 75 mg / kg，分2－4次/d，療程3－6月，使血藥濃度維持在100-150μg/mL 。

  諾卡菌感染在機(jī)體免疫力低下時(shí)往往容易發(fā)生血行播散導(dǎo)致播散性諾卡菌病，這是由于對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期的諾卡菌細(xì)胞壁具有一種特殊的分枝菌酸，增加了細(xì)菌的毒力，導(dǎo)致感染不易局限在某一組織、器官，易形成遷徙性病灶（血源性膿腫），其中大腦、肝、腎是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。目前因磺胺耐藥率增加，多主張聯(lián)合用藥。利奈唑胺幾乎對(duì)所有諾卡菌屬均敏感，適用于重癥感染、播散性諾卡菌病及磺胺藥物過(guò)敏者。對(duì)于豚鼠耳炎諾卡菌肺炎合并其它臟器播散，或伴顱內(nèi)播散，先應(yīng)用復(fù)方新諾明 利奈唑胺效果更好，然后改為復(fù)方新諾明口服，通常需延長(zhǎng)維持治療時(shí)間，以使疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最小化。

  諾卡氏菌是一種廣泛存在于土壤，腐爛的植被和其他有機(jī)物，以及淡水和海水中的細(xì)菌。它屬于細(xì)菌界， 放線菌門(mén)，放線菌綱，放線菌亞綱，放線菌目，棒狀桿菌亞目，諾卡菌科，諾卡菌屬。

  諾卡氏菌的分類(lèi)學(xué)在繼續(xù)發(fā)展，已經(jīng)描述了50多種。以前曾將放線菌目歸為真菌，在顯微鏡下可見(jiàn)到菌絲樣分支，后來(lái)通過(guò)研究其細(xì)胞壁，特別是對(duì)膜磷脂和肽聚糖組成分析，確定該菌目為需氧革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌。

  諾卡氏菌具有不同程度的耐酸性，這取決于其細(xì)胞壁中的分枝菌酸的組成和所用染色的類(lèi)型。改良弱抗酸染色-1%硫酸染色，可增強(qiáng)諾卡菌保留染色的能力。與分枝桿菌不同的是，在鏡下具有串珠狀的耐酸外觀。

分類(lèi)

  目前比較規(guī)范的是2006年Brown-Elliott發(fā)表的分類(lèi)方法，將諾卡氏菌分為9個(gè)群：

（1）星形諾卡氏菌復(fù)合體，分型屬于原星形諾卡藥敏試驗(yàn)VI型；

（2）膿腫諾卡氏菌，分型屬于原星形諾卡藥敏試驗(yàn)I型；

（3）短鏈/少食諾卡氏菌復(fù)合體，分型屬于原星形諾卡藥敏試驗(yàn)II型，包括短鏈諾卡氏菌、少食諾卡氏菌；

 （4）新星諾卡氏菌復(fù)合體，分型屬于原星形諾卡藥敏試驗(yàn)III型，包括非洲諾卡氏菌，克魯吉亞諾卡氏菌，新星諾卡氏菌，老兵諾卡氏菌和未命名種；

（5）南非諾卡氏菌復(fù)合體，分型屬于原星形諾卡藥敏試驗(yàn)IV型；

（6）鼻疽諾卡氏菌，分型屬于原星形諾卡藥敏試驗(yàn)V型；

（7）星形諾卡氏菌，分型屬于原星形諾卡藥敏試驗(yàn)VI型，但是與其他藥敏試驗(yàn)VI型諾卡氏菌對(duì)氨芐西林抵抗不同，它對(duì)氨芐西林敏感；

（8）巴西諾卡氏菌和假巴西諾卡氏菌；

（9）豚鼠諾卡氏菌復(fù)合體 。

感染的危險(xiǎn)因素

  屬于機(jī)會(huì)性感染，大多數(shù)發(fā)生于免疫抑制的患者。然而大約1/3的患者免疫功能正常。呼吸道或其他部位分離出的諾卡菌均不應(yīng)視作污染。

  細(xì)胞免疫功能低下的患者更易感染，包括淋巴瘤及其他惡性腫瘤，HIV感染，實(shí)體器官移植或造血干細(xì)胞移植，以及長(zhǎng)期接受類(lèi)固醇或其他抑制細(xì)胞免疫藥物治療的患者。

  包括糖尿病，巨細(xì)胞病毒感染和酗酒也屬危因。COPD與肺部諾卡菌病有相關(guān)性，但通常在同時(shí)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的情況下發(fā)生

鑒別診斷

肺諾卡菌病的常見(jiàn)鑒別診斷包括

1.真菌感染，包括（取決于宿主）曲霉菌病，毛霉菌病，隱球菌病，組織胞漿菌病

2.放線菌病，馬紅球菌和其他細(xì)菌感染

3.分枝桿菌感染，包括結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌感染

4.肺部惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）

臨床表現(xiàn)

  肺諾卡菌病是最常見(jiàn)的臨床感染類(lèi)型，因?yàn)槲胧歉腥镜闹饕緩??？沙蕘喖毙曰蚵赃M(jìn)程，包括持續(xù)性或陣發(fā)性咳嗽，氣促，胸痛，咯血，發(fā)熱，盜汗，體重減輕和進(jìn)行性疲勞。

  胸部影像表現(xiàn)形式多樣，可以是局灶性或多灶性病變，伴有結(jié)節(jié)和/或?qū)嵶冃越?rùn)影以及空洞病變。多達(dá)1/3的患者可出現(xiàn)胸腔積液。

偶爾也可從沒(méi)有明顯肺部感染患者的呼吸道中分離出諾卡氏菌，比如在支氣管擴(kuò)張和囊性纖維化等潛在結(jié)構(gòu)性肺病的患者中，需要謹(jǐn)慎分析。

  原發(fā)性皮膚和軟組織諾卡菌病，多因皮膚創(chuàng)傷后被土壤污染所致，且通常發(fā)生于免疫功能健全的患者。皮膚病菌接種后，可出現(xiàn)淺表膿腫或局灶性蜂窩織炎，類(lèi)似于金葡菌或鏈球菌引起的軟組織感染。感染可以擴(kuò)散到鄰近淋巴結(jié)并產(chǎn)生結(jié)節(jié)性病變。

  鑒于與孢子絲菌病相似的表現(xiàn)，皮膚淋巴管型諾卡氏菌病通常被稱(chēng)為孢子絲菌病樣諾卡菌病。在晚期，足菌腫還可形成竇道。巴西諾卡氏菌是皮膚病中最常見(jiàn)的諾卡氏菌種，偶爾也會(huì)分離出星形諾卡氏菌和豚鼠諾卡氏菌。 

  諾卡氏菌菌血癥少見(jiàn)。在一項(xiàng)關(guān)于諾卡氏菌菌血癥的綜述中，64％的患者同時(shí)發(fā)生肺部諾卡菌病，28％同時(shí)發(fā)生皮膚病，19％同時(shí)發(fā)生CNS疾病。已報(bào)道與中心靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)的諾卡氏菌菌血癥。

  血行播散的諾卡菌病可導(dǎo)致眼球（角膜炎），心臟瓣膜，肝臟，脾臟，腎上腺，甲狀腺等組織器官感染。

治療

  由于缺乏前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，最佳抗菌治療方案尚未完全確定。另外諾卡氏菌顯示出在體外可變的抗菌藥物敏感性，必須個(gè)體化管理。  

  磺胺類(lèi)藥物中甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲惡唑（TMP-SMX）是最常用的磺胺制劑。建議每天使用5-10 mg / kg甲氧芐氨嘧啶成分（或每天25-50 mg / kg磺胺甲惡唑）的總劑量，以產(chǎn)生100-150μg/mL的磺胺類(lèi)血清濃度（血藥濃度不應(yīng)超過(guò)200μg/mL，超過(guò)此濃度不良反應(yīng)率增高，毒性增強(qiáng)）。對(duì)高劑量TMP-SMX治療的不良反應(yīng)是常見(jiàn)的，包括骨髓抑制，肝毒性和腎功能不全。 TMP-SMX對(duì)大多數(shù)諾卡氏菌具有活性; 然而，豚鼠諾卡氏菌常對(duì)TMP-SMX具有抗藥性，并且新星諾卡氏菌和鼻疽諾卡氏菌偶爾也耐藥。 

  具有抗諾卡氏菌活性的抗菌素包括阿米卡星，亞胺培南，美羅培南，頭孢曲松，頭孢噻肟，米諾環(huán)素，莫西沙星，左氧氟沙星，利奈唑胺，替加環(huán)素和阿莫西林—克拉維酸鉀。

  對(duì)于大多數(shù)諾卡氏菌種，亞胺培南比美羅培南更有活性。在四環(huán)素類(lèi)中，米諾環(huán)素對(duì)諾卡氏菌最具活性，是磺胺類(lèi)過(guò)敏患者的替代口服劑。替加環(huán)素似乎在體外對(duì)大多數(shù)諾卡氏菌屬有活性。在氟喹諾酮類(lèi)中，莫西沙星在體外對(duì)星形諾卡菌復(fù)合體具有相當(dāng)?shù)幕钚?。阿莫西?克拉維酸對(duì)包括星形諾卡氏菌，鼻疽諾卡氏菌和巴西諾卡氏菌菌株具有中等活性，但對(duì)大多數(shù)新星諾卡氏菌，豚鼠諾卡氏菌和南非諾卡氏菌菌株均無(wú)活性。

  利奈唑胺屬于惡唑烷酮類(lèi)，對(duì)幾乎所有已知的致病性諾卡氏菌種具有很強(qiáng)的活性，并已成功用于治療播散性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)諾卡氏菌病患者。然而，其缺點(diǎn)包括高成本和顯著的毒性，包括骨髓抑制，周?chē)窠?jīng)病和乳酸性酸中毒。

  在諾卡氏菌菌種中，鼻疽諾卡氏菌，巴西諾卡氏菌，和豚鼠諾卡氏菌往往具有較高的多藥耐藥性。 

  亞胺培南和頭孢噻肟，阿米卡星和TMP-SMX，亞胺培南和TMP-SMX，阿米卡星和頭孢噻肟，或阿米卡星和亞胺培南的聯(lián)合治療可以增強(qiáng)療效。在患有CNS疾病的患者中，治療應(yīng)包括具有CNS滲透的藥物（如TMP-SMX和頭孢曲松）。

  通常需延長(zhǎng)維持治療時(shí)間，以使疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最小化?；加蟹尾炕蚨嘣钚裕ǚ荂NS）諾卡菌病的免疫功能正常的患者，需要6至12個(gè)月的抗菌治療。免疫抑制患者和累及CNS的患者，應(yīng)接受至少12個(gè)月的抗菌治療，并隨訪監(jiān)測(cè)。