線粒體腦肌病是由各種原因使線粒體DNA（mtDNA）和（或）核DNA（nDNA）發(fā)生基因突變，細胞內(nèi)線粒體的結(jié)構(gòu)與功能異常，導致細胞呼吸鏈及能量代謝障礙的一組疾病。由于對本病缺乏認識或因檢查方法受限，常易誤診。下面這例病例，看專家如何慧眼識別該疾病。
患者肖某，男性，15歲，主因“間斷性肢體抽搐發(fā)作4天”于2007年05月15日入院。
患者4天前夜間睡眠中突發(fā)意識不清，雙上肢屈曲，下肢伸直、抽搐，伴呻吟、牙關(guān)緊閉及口唇發(fā)紺，無小便失禁，持續(xù)約15分鐘緩解。急送我院急診，頭顱CT示“左側(cè)側(cè)腦室較對側(cè)略寬”；心電圖示“完全右束支傳導阻滯、竇性心動過速”，血常規(guī)示“淋巴細胞比例增高”，查體未見明顯陽性體征，遂于急診觀察。留觀期間上述癥狀再次發(fā)作，考慮
癲癇發(fā)作，給予“地西泮、苯巴比妥及甘露醇”治療，患者癥狀仍間斷發(fā)作，但持續(xù)時間較前縮短。治療過程中患者血壓偏低，77／37mmHg，遂給予706代血漿靜脈滴注及多巴胺泵入，并予克林霉素（福德）抗
感染、利巴韋林抗病毒及奧卡西平抗癲癇治療。3天前患者癲癇發(fā)作緩解，腦電圖示“中度異?！?；行腰穿腦脊液檢查未見明顯異常；頭MRI未見明顯異常。為進一步治療收入院。
患者早產(chǎn)1個月，嬰幼期發(fā)育正常，學習成績可。既往“心肌炎”病史7年，遺留有心肌酶增高、竇性心動過速及房室傳導阻滯（右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯）。否認結(jié)核、肝炎病史，無結(jié)核接觸史，對青霉素過敏。
入院查體：
血壓100／60mmHg，身高146cm，體重34.5kg。發(fā)際偏低，腰骶部可見毛發(fā)較重。神志清楚，言語流利，記憶力、定向力、理解力、計算力正常。雙眼視力、視野粗測正常，眼底視乳頭邊界清楚，色淡紅，眼底
血管動、靜脈比例為2∶3。雙上瞼輕度下垂，雙眼動充分，未見眼震，雙瞳孔等大等圓，光反應存在；面部感覺正常對稱；額紋、面紋對稱；懸雍垂居中，咽反射靈敏；伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。四肢肌力、肌張力正常，共濟運動穩(wěn)準。感覺正常。四肢腱反射對稱適中，雙側(cè)Pussep征（＋），雙側(cè)Babinski征（±），雙側(cè)掌頜反射（＋）。頸略有抵抗，雙側(cè)Kernig征（±），直腿抬高可達60°。
實驗室檢查：
血常規(guī)：WBC 6﹒73×109／L，淋巴47.8%，中性47.8%，單核1.6%。
血生化：AST 81U／L，ALP 178U／L，乳酸4.71mmol／L，余大致正常。
心肌酶：AST 44U／L，LDH 381U／L，CK 446U／L，CK‐MB 31U／L，α‐羥丁酸脫氫酶313U／L。
腫瘤標記物正常。
腰穿（2007‐5‐12）：壓力150mmH2O；CSF常規(guī)：無色透明；潘氏試驗（－）；未見紅、白細胞；CSF生化：蛋白27.8mg／dl；鈉155mmol／L，氯化物120mmol／L；葡萄糖3.5mmol／L。CSF涂片未見細菌、隱球菌、抗酸桿菌，病毒九項（－）。
ECG（2007‐5‐12）：完全右束支傳導阻滯、竇性心動過速。
腰椎及頸椎平片未見骨質(zhì)病變。
腹部B超未見明顯異常。
頭顱CT（2007‐5‐12）：“左側(cè)側(cè)腦室較對側(cè)略寬，結(jié)合
臨床”。
頭顱MRI：可見等T1、略長T2信號，DWI上腦實質(zhì)未見異常信號（圖3.10‐1）。頭顱MRA掃描未見明確病變，頭顱MRS結(jié)果未見異常。
圖3﹒10‐1頭顱MRI
全睡眠腦電＋蝶骨電極結(jié)果回示：中度異常，可見高幅陣發(fā)性棘慢波放電及陣發(fā)性慢波。
誘發(fā)電位：聽覺誘發(fā)電位左側(cè)異常（Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期及Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期均延長）；右側(cè)（Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期及Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期正常上限）；SEPa屬正常范圍；SEPl右側(cè)皮質(zhì)電位P40潛伏期較左側(cè)長2.2秒；雙側(cè)皮質(zhì)下電位N21潛伏期屬正常范圍。
肌電圖：未見明顯神經(jīng)源性、肌源性損害，右側(cè)正中神經(jīng)傳導屬正常范圍；左側(cè)脛后、腓神經(jīng)傳導屬正常范圍；右側(cè)正中、左側(cè)脛后神經(jīng)F波正常。
血乳酸丙酮酸有氧運動試驗運動前乳酸0.56mmol／L，運動后0分鐘0.88mmol／L，運動后15分鐘0.71mmol／L，運動后前乳酸比值大于1.5。
基因檢測示3243核苷酸點突變（A→G）。
治療：入院后給予抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)治療。病情平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常發(fā)現(xiàn)。
討論
線粒體腦肌病是由各種原因使線粒體DNA（mtDNA）和（或）核DNA（nDNA）發(fā)生基因突變，細胞內(nèi)線粒體的結(jié)構(gòu)與功能異常，導致細胞呼吸鏈及能量代謝障礙的一組疾病。根據(jù)病變累及的部位，線粒體疾病可分為線粒體肌病、線粒體腦肌病和線粒體腦病。但實際上線粒體疾病是一種主要引起對能量需求較高的器官和組織損害的多系統(tǒng)病變，病變范圍主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌和心肌，但目前其突變的基因型和表現(xiàn)型（臨床癥狀）之間的關(guān)系尚不明確，相同的突變可以有不同的臨床表現(xiàn)，不同的突變也能產(chǎn)生相同的癥狀，所以線粒體疾病的臨床表現(xiàn)具有多樣性且各種類型的癥狀可以重疊。
線粒體腦肌病主要分為以下四種類型：①MELAS型：線粒體腦肌病并高乳酸血癥和
卒中樣發(fā)作（mitochondrial encephalo‐myopathy，lactic acidosis and strokes，MELAS）。常在幼兒至學齡期起病，嬰兒早期大多無異常。多數(shù)病例呈母系遺傳。首發(fā)癥狀為運動不耐受、卒中樣發(fā)作、偏輕癱、失語、皮質(zhì)盲或聾。并有肢體無力、抽搐或陣發(fā)性頭痛、智能低下‐癡呆及乳酸血癥，肌活檢見RRF、異常線粒體和晶格樣包涵體。CT可見30%～70%蒼白球鈣化，腦梗死范圍與
血管分布區(qū)域不符。MRI特征性表現(xiàn)為腦皮質(zhì)層狀異常信號（層狀壞死）?；驒z測常見3243核苷酸點突變。②MERRF型：肌陣攣性癲癇伴蓬毛樣紅纖維，多見于
兒童，以肌陣攣癲癇發(fā)作為特征，伴小腦共濟失調(diào)，乳酸血癥和RRF，少數(shù)有智能低下、癡呆，亦有神經(jīng)聾、矮小、弓形足等畸形。腦電圖顯示為棘慢波綜合，肌活檢見RRF、異常線粒體和包涵體。CT和MRI可見小腦萎縮和大腦白質(zhì)病變?；驒z測可見8344或8356核苷酸點突變。③KSS型：以視網(wǎng)膜色素變性、心臟傳導阻滯和慢性進行性眼外肌麻痹為特征。多在20歲前發(fā)病，其他癥狀可有頭痛發(fā)作、肢體無力、矮小、智能低下，少數(shù)有內(nèi)分泌功能低下、甲狀旁腺功能低、蒼白球鈣化、MRI皮質(zhì)和白質(zhì)異常信號。肌活檢少數(shù)患者可見RRF和異常線粒體，CT和MRI有的可見基底節(jié)鈣化和白質(zhì)病變?；驒z測特點為mtDNA缺失或大量重排。④CPEO型：慢性進行性眼外肌癱瘓，各年齡均可發(fā)病，以
兒童或成年早期發(fā)病為多。除眼外肌麻痹逐漸加重，少數(shù)還可伴有肢體無力、消瘦或萎縮。肌活檢可見RRF、異常線粒體和包涵體。基因檢測變異大，可見mtDNA缺失或大量重排。
線粒體腦肌病的
診斷應當根據(jù)其特殊的癥狀與體征（主要累及神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)），加以相應的實驗室檢查（血乳酸、丙酮酸最小運動量試驗），肌肉活檢和電鏡下發(fā)現(xiàn)大量異常線粒體堆積，基因檢測發(fā)現(xiàn)mtDNA的各類突變。應除外線粒體繼發(fā)性損害。
由于對本病缺乏認識或因檢查方法受限，常易誤診。神經(jīng)系統(tǒng)受累應與腦卒中、肌陣攣性癲癇、多梗死性癡呆鑒別，但上述疾病血中乳酸、丙酮酸水平不高，肌肉活檢及線粒體功能測定可以鑒別。
