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高血壓是心內(nèi)科最為常見的疾病之一，雖然高血壓最新指南及大規(guī)模的臨床試驗提供了許多成熟的治療方案，但很多臨床醫(yī)師在用藥時仍存在一些誤區(qū)，有些不合理處方中范的錯誤看似很“低級”，但是卻可能給患者帶來不可預知的后果。今天分享的5個不合理處方，都是高血壓患者的用藥案例，希望能給大家一些提醒和啟發(fā)。 供稿：湖南省岳陽市中醫(yī)院臨床藥學室 黎春輝 1 處方資料 患者男，49歲 診斷：高血壓 處方藥物：硝苯地平緩釋片20 mg×30片 用法：10 mg，tid，口服 分析 硝苯地平緩釋制劑掰開給藥，破壞藥物的緩釋結(jié)構(gòu)，使藥物失去緩釋作用，造成藥物濃度瞬間升高、藥物作用持續(xù)時間短、血壓波動，對治療不利。 建議 緩釋制劑為長效制劑，作用維持有效血藥濃度可達12個小時，一天兩次給藥即可。因此，應(yīng)給予患者10 mg的緩釋片。 不合理處方類型 用藥方法不當 2 處方資料 患者男，65歲 個人史：嗜煙酒 查體及輔助檢查：血壓180/115 mmHg；BMI 29.50 kg/m2；心電圖示左心室肥厚?？崭寡?.8 mmol/L；尿蛋白（＋），尿酸410 μmol/L；低密度脂蛋白膽固醇3.1 mmol/L。 用藥：酒石酸美托洛爾25 mg，口服bid+氫氯噻嗪25 mg，口服bid。 診 治 經(jīng) 過 ：患者血壓控制不理想，維持在 150/100 mmHg左右。1 周后復查空腹血糖 6.8 mmol/L，尿酸460 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.40 mmol/L。 分析 β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾和利尿劑氫氯噻嗪，二者聯(lián)用后可引起血糖、血脂升高，并誘發(fā)高尿酸血癥和腎臟病變；同時，還可降低人體對胰島素的敏感性，增加體重。對于老年人及合并上述癥狀者聯(lián)用β受體阻滯劑與利尿劑時應(yīng)謹慎。指南指出，無并存疾病的老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑。老年高血壓推薦鈣離子拮抗劑（CCB）、噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。 建議 為不影響患者血糖、血脂代謝，應(yīng)停用β受體阻滯劑，并將氫氯噻嗪的使用劑量改為12.5 mg/d。氯沙坦鉀降壓起效緩慢，與其聯(lián)用降壓效果可加倍。此外，還可聯(lián)用硝苯地平緩釋片20 mg，口服bid + 辛伐他汀 10 mg，qn。同時，還應(yīng)控制血糖、戒煙限酒、低鹽飲食并控制體重。對于極高?；颊?，還可聯(lián)用阿司匹林，以預防心腦血管疾病的發(fā)生。 不合理處方類型 藥物選用不恰當 3 處方資料 患者男，68歲 診斷：高血壓并發(fā)心力衰竭（心衰），慢性阻塞性肺疾病（COPD） 用藥：地高辛0.125 mg，qd+酒石酸美托洛爾50 mg，口服，bid+氫氯噻嗪12.5 mg，口服，bid酒石酸美托洛爾的使用劑量應(yīng)從6.25 mg或12.5 mg開始，每隔2~4周將劑量加倍，直至最大耐受劑量。 分析 β受體阻滯劑可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞并引發(fā)嚴重呼吸困難。因此，老年心衰合并COPD者不宜應(yīng)用。高血壓合并心衰患者首選ACEI類藥，單用或與利尿劑、強心苷類藥聯(lián)用可提高患者的生存時間并降低死亡率。 建議 由于 ARB 類藥對腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯完全且無咳嗽等副作用，故合并COPD者宜選用此類藥。該患者應(yīng)停用酒石酸美托洛爾，改用纈沙坦 80 mg，口服，qd。 不合理處方類型 藥物選用不恰當 4 處方資料 患者女，38歲 診斷：慢性腎功能不全，腎性高血壓 治療經(jīng)過：血壓 190/100 mmHg，蛋白尿（+），尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440 μmol/L，肌酐350 μmol/L。醫(yī)囑予口服美托洛爾50 mg，bid + 厄貝沙坦150 mg，qd + 速尿片 20 mg，bid三藥聯(lián)合降壓，血壓在 150~160/90~95 mmHg左右，控制不佳。 分析 美托洛爾為β受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱、心率減慢、外周血管收縮，存在增加心臟后負荷、減少腎血流灌注及對糖、脂代謝不利等影響，對腎性高血壓控制不利。 建議 藥師建議停用美托洛爾，改用鈣拮抗劑左旋氨氯地平5 mg，qd或α、β受體阻滯劑卡維地洛。鈣拮抗劑擴張外周血管作用強、降壓效果確切，可減少腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態(tài)，并阻止鈣離子進入腎細胞內(nèi)導致?lián)p害，還可減少血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素對腎臟的損害。由于左旋氨氯地平半衰期長、起效較慢，在治療初始可用尼群地平10 mg，tid加強降壓 ，待 患 者 血 壓 降 至 140/85 mmHg后再改用左旋氨氯地平。 卡維地洛為α、β受體阻滯劑，同時阻斷α1、β1、β2受體，克服了傳統(tǒng)β受體阻滯劑對心、腎及糖、脂代謝的不良效應(yīng)，作用時間長，在有效降壓的同時還能維持腎血流量、減少蛋白尿，對腎臟有保持作用。 患者轉(zhuǎn)歸 患者改用左旋氨氯地平5 mg，qd，用藥1周后血壓控制在130/80 mmHg，腎功能有所改善。 不合理處方類型 藥物選用不恰當 5 處方資料 患者男，48歲 診斷：高血壓，胃潰瘍 用藥：奧美拉唑 20 mg，口服，bid + 硝苯地平緩釋片20 mg，口服，bid 分析 奧美拉唑的強烈抑酸作用可造成胃內(nèi)環(huán)境偏堿。而緩控釋制劑受環(huán)境pH值影響較大，偏堿性環(huán)境可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞，導致硝苯地平溶出加快，其藥理作用增強并失去長效緩釋的作用，造成患者血壓波動。 建議 該患者應(yīng)改用枸櫞酸鉍鉀110 mg，一天 4 次。2 天后患者血壓控制平穩(wěn)。 不合理處方類型 藥物聯(lián)用導致療效降低
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