傷后CT右側(cè)枕骨骨折

蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫傷多發(fā)。典型顱腦對(duì)沖傷！

45歲男性，交通事故受傷，傷后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查如上。檢查時(shí)間4月8日晚。傷后4小時(shí)后于4月9日凌晨才來(lái)到我院。

入院主訴：頭外傷后流血躁動(dòng)4小時(shí)。平素健康。

入院后先行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。再立即復(fù)查顱腦CT如下圖

此時(shí)已是4月9日凌晨1點(diǎn)40分，雙側(cè)額葉右側(cè)顳葉血腫逐步明顯，病情在進(jìn)展，入NICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，病人煩躁，鎮(zhèn)靜處理。值班醫(yī)生一夜無(wú)眠。

4月9日白班11點(diǎn)再?gòu)?fù)查如上，額葉血腫持續(xù)增大，中線環(huán)池還可接受，病人呼喚可睜眼，如有條件可放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可讓醫(yī)生更放心，但我們基層醫(yī)院硬件差，可依靠的只有自己經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)，以前雙額葉挫裂傷突發(fā)中心疝猝死的教訓(xùn)歷歷在目，再碰到這樣的病人，哪個(gè)醫(yī)生能不擔(dān)心，繼續(xù)保守病情進(jìn)展有猝死可能，現(xiàn)在開(kāi)顱手術(shù)是不是最佳時(shí)機(jī)？猶豫，忐忑……多復(fù)查，加脫水劑，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓病人家屬對(duì)病情發(fā)展及治療明明白白。

4月10日復(fù)查，腦挫裂傷血腫較昨日又有增大，周邊水腫開(kāi)始顯現(xiàn)，腦室受壓，環(huán)池清晰，病人意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，呼喚睜眼，時(shí)能清醒。繼續(xù)藥物治療，但醫(yī)生仍不能放松警惕，一天一個(gè)復(fù)查！

4月11日復(fù)查，腦室額角壓畢，但環(huán)池清晰，腦溝側(cè)裂池可見(jiàn)。此時(shí)開(kāi)顱手術(shù)清除血腫及挫傷灶以絕后患，也算是一個(gè)很好的時(shí)機(jī)，手術(shù)做了，醫(yī)生能更安心一些，但是今天病人已完全清醒，言語(yǔ)交流順暢，肢體活動(dòng)正常，甚至沒(méi)有一點(diǎn)顱高壓癥狀，這歸功于強(qiáng)力脫水劑的作用。病人有了笑臉，家屬有了笑臉，似乎醫(yī)生也可以放松一下了。

上面2張是11日復(fù)查的特寫(xiě)，見(jiàn)于病人的明顯好轉(zhuǎn)，有說(shuō)有笑，能吃能喝，在重癥監(jiān)護(hù)室已不合適宜了，12日轉(zhuǎn)入普通病房由家屬照料，此時(shí)醫(yī)生也渴望不開(kāi)刀只需藥物治療就能保住，但教訓(xùn)難忘，不能放松警惕，仍班班交接，嚴(yán)密觀察。

• 在普通病房，脫水劑量并沒(méi)有減，但病人的興奮、說(shuō)笑等良好表現(xiàn)沒(méi)能堅(jiān)持下去，逐漸精神不振，頭痛，惡心等癥狀出現(xiàn)，13日上午再?gòu)?fù)查如上圖，腦挫裂傷水腫，似乎顱壓比11日又高了，因?yàn)樽髠?cè)外側(cè)裂池明顯變窄了，三腦室沒(méi)影兒了，結(jié)合癥狀，保守治療已不能再進(jìn)行下去，開(kāi)顱吧，別再煎熬了，不是所有的醫(yī)生都能堅(jiān)持，不是所有的堅(jiān)持都能有好的回報(bào)，我決定開(kāi)顱手術(shù)。
• 病人清醒，明確意愿不想開(kāi)刀，家屬也搖擺不定，但盡量勸說(shuō)，向主任請(qǐng)示，主任也明確表示必須采取手術(shù)措施了，如果不愿開(kāi)刀，那就做個(gè)微創(chuàng)穿刺手術(shù)。。當(dāng)然我的決策是開(kāi)刀！清除血腫清除挫傷腦組織，顱壓居高不下就去骨瓣，徹底解脫，不再煎熬！當(dāng)然開(kāi)顱的創(chuàng)傷要大的多，全麻的風(fēng)險(xiǎn)，顱骨缺損可能等，沒(méi)有顱壓監(jiān)護(hù)儀，我想大部分醫(yī)生會(huì)要去骨瓣的。相比開(kāi)顱，微創(chuàng)穿刺的創(chuàng)傷是小的多，沒(méi)有全麻及去骨瓣的風(fēng)險(xiǎn)，但是，血腫引流是緩慢的治療過(guò)程，一旦血腫引流不暢顱壓緩解不了，一旦腦水腫持續(xù)發(fā)展，腦疝突發(fā)，還是開(kāi)！！并且等待醫(yī)生的是繼續(xù)擔(dān)憂，繼續(xù)煎熬，如履薄冰，如臨深淵！

與家屬反復(fù)溝通，家屬及病人也反復(fù)商議，因病人執(zhí)意不開(kāi)刀，最終選擇微創(chuàng)穿刺手術(shù)。

簽字時(shí)我只能反復(fù)的強(qiáng)調(diào)：如果解決不了隨時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)顱，突發(fā)猝死的可能性依然存在！

團(tuán)隊(duì)商議決定：必穿右側(cè)顳葉血腫及左側(cè)額葉血腫，視情況穿右額小血腫。

13日下午立馬實(shí)施微創(chuàng)穿刺手術(shù)，這兩個(gè)血腫并沒(méi)有像我想象的那樣硬韌，（因?yàn)橐郧斑@樣的病例開(kāi)過(guò)不少，血塊歷經(jīng)脫水后變得硬韌難吸），管子到位后立馬可見(jiàn)液態(tài)血腫溢出，腦壓確實(shí)較高，2處共溢出約10毫升余，看到這些，緊皺的眉頭可以舒展了，高懸著的心可以降降了！。

管子位置可以，不再調(diào)整，以免增加創(chuàng)傷，回病房后，病人頭痛立馬減輕，家屬笑容又綻開(kāi)了。但醫(yī)生的心還在懸著，還得嚴(yán)密觀察，能不能緩解顱壓還是個(gè)未知數(shù)！

第二天14日復(fù)查如上圖，三腦室復(fù)現(xiàn)，外側(cè)裂復(fù)現(xiàn)，高顱壓未再持續(xù)進(jìn)展。

讓人驚喜的是，顳部引流管出腦脊液了，很好很好，顱壓肯定能穩(wěn)住。血腫明顯減小，殘余血腫，我退退管，再引流！?。?！

額部引流也退退管，注入尿激酶溶解引流。

4月16日再?gòu)?fù)查如上圖

顳部血塊全部引出

額部?jī)H剩不多，置管已經(jīng)3天，拔管。

4月20日再?gòu)?fù)查，看到這張片子，懸著的心可以放下來(lái)了，是真的可以放下來(lái)了，整整11天的煎熬，最終收獲了喜悅，收獲了病人的信任，收獲了一點(diǎn)點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和自信，可以說(shuō)，這個(gè)病人是幸運(yùn)的，給他治療的醫(yī)生也是幸運(yùn)的。

這是29號(hào)的片子復(fù)查，病人基本停藥，可以建議病人出院了。

不得不說(shuō)這個(gè)病人也得益于這項(xiàng)微創(chuàng)穿刺技術(shù)，如若這個(gè)病人在沒(méi)有開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院，只能去開(kāi)顱，如果再?zèng)]有顱壓監(jiān)護(hù)技術(shù)，我想去掉骨瓣減壓，那是一定的了。

還有，我想總結(jié)的是醫(yī)生的心路，

當(dāng)一個(gè)病人交給一個(gè)醫(yī)生之后，特別是那些在生死線上的病人，就像我們神經(jīng)外科，這個(gè)醫(yī)生給病人治療的同時(shí)，要經(jīng)受多大的心理壓力與考驗(yàn)，看似冷靜的面孔下，內(nèi)心的起伏猶如過(guò)山車(chē)一樣，因?yàn)樗拿總€(gè)決斷都意味著病人的生或死，收獲喜悅，他暗自慶幸，收獲失敗，經(jīng)歷失眠焦慮后他只能重裝上陣，心，總會(huì)停留在病人身上。感謝那些對(duì)醫(yī)生充滿信任的病人和家屬們。

最后，這個(gè)病例總結(jié)，希望送給年輕的神經(jīng)外科醫(yī)生，送給那些像我們一樣還處在原始部落中的神經(jīng)外科醫(yī)生們，

你會(huì)從這個(gè)病例中學(xué)到很多東西。