幾天前我參加了一例慢性心力衰竭患者死亡病例醫(yī)療糾紛的調(diào)查，死者家屬最大的疑問就是死者吃了二十多種藥物，要求提供藥物使用的指征。

我看了口服藥物，心中有對利尿劑聯(lián)合使用的疑惑，呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯三種利尿劑聯(lián)合使用，平常自己在臨床中也曾使用過三種利尿劑聯(lián)合使用。但要是想列舉出三種利尿劑聯(lián)合使用的依據(jù)，心中也不是很清楚，想到以后自己也可能因為這個被人告，嚇出一身汗，趕緊查找了相關(guān)文獻及指南。

適逢中國心力衰竭最新指南已經(jīng)發(fā)布，所以我們今日就來學(xué)習(xí)一下三種利尿劑聯(lián)合使用的相關(guān)指南知識。

容量超負荷是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程，減輕液體潴留，降低容量超負荷，是治療心力衰竭的重要措施。

中國心力衰竭診斷和治療指南 2018 明確指出：利尿劑消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量，恰當使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。

由此可見，利尿劑是治療急慢性心力衰竭的重要手段，利尿劑治療急慢性心力衰竭的一線藥物地位從未被動搖，但是在心力衰竭患者中利尿劑是怎樣使用的？關(guān)于利尿劑聯(lián)合使用相關(guān)指南又是怎樣推薦的呢？

中國心力衰竭診斷和治療指南 2018 中指出：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（I，C），有明顯體潴留的患者首選袢利尿劑，最常用的是呋塞米；噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者；通常醛固酮受體拮抗劑應(yīng)與袢利尿劑全用。

從以上指南中我們不難看出，對于有液體潴留的心衰患者，首選是袢利尿劑，而醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯本身就是慢性心衰的金三角的其中一種藥物，所以我們在臨床最常見的利尿劑組合是呋塞米和螺內(nèi)酯；當然對于液體潴留不嚴重的心衰患者也可以使用氫氯噻嗪加螺內(nèi)酯的利尿劑組合。這些利尿劑組合使用都是有指南依據(jù)的。

那么三種利尿劑組合使用有沒有指南依據(jù)呢？又是在什么情況下可以使用呢？

還是中國心力衰竭診斷和治療指南 2018，其中在急性心衰部分有相關(guān)表述：利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理，2 種及以上利尿劑聯(lián)合，如在袢利尿劑基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑。

利尿劑聯(lián)合在利尿劑抵抗中應(yīng)用在心力衰竭容量管理中國專家建議中也有相關(guān)的表述，其中有提到：聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑，袢利尿劑聯(lián)合作用于遠端小管或近段小管的利尿劑可產(chǎn)生相加或協(xié)同作用，呋塞米可聯(lián)合氫氯噻嗪。

從以上指南上可以看出多種不同機制的利尿劑聯(lián)合使用是可以加強利尿效果的，但是以上指南在多種利尿劑聯(lián)合使用方面并沒有進行常規(guī)推薦，表述也不詳細，并且也多是急性心衰或利尿劑抵抗時液體潴留嚴重時才建議使用。