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欄目介紹 彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻(xiàn)速讀欄目。每期精選國(guó)際頂級(jí)期刊心血管領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)進(jìn)行深度呈現(xiàn)，以期讓國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員可以同步跟蹤學(xué)科進(jìn)展，了解前沿動(dòng)態(tài)資訊，獲取最新研究結(jié)論。 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 劉彤 王鑫 女性，70多歲，持續(xù)胸痛30分鐘急診入院。既往有冠心病、缺血性心肌病、快慢綜合征伴房顫病史。曾植入雙腔起搏器，隨后出現(xiàn)LVEF嚴(yán)重下降(<35%)，且高度依賴起搏器，升級(jí)為雙室起搏，即心臟同步化治療。 入院查體：血壓114/44mmHg；脈搏不規(guī)律，平均65bpm；呼吸20次/分；氧飽和度93%。心肺查體：左側(cè)胸骨下緣可及S3，足踝輕度凹陷性水腫，余無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP 311pg/mL(正常<79pg/mL)、TnI 0.05μg/L，12導(dǎo)聯(lián)心電圖見圖1所示。 問題:入院心電圖考慮什么診斷？下一步該如何治療？  圖1.患者入院心電圖 心電圖解析：入院心電圖顯示心房顫動(dòng)。QRS波群時(shí)限116ms，心率相對(duì)規(guī)整60bpm(II導(dǎo)聯(lián)2-4,7和10QRS波群)。V1導(dǎo)聯(lián)可見R波為主，可見起搏信號(hào)，QRS波平均額面-135°，指向西北象限，與雙心室起搏向量一致，但不特異。可見自身QRS波(II導(dǎo)聯(lián)1,5-6,8-9QRS波群)時(shí)限80ms，額面QRS波電軸正常。 第9個(gè)QRS波群為自身經(jīng)室間隔傳導(dǎo)，V5導(dǎo)聯(lián) ST段抬高1mm，V6導(dǎo)聯(lián) ST段抬高2mm。起搏QRS波群顯示下壁和心尖導(dǎo)聯(lián)(II、aVF和V5-V6)ST段抬高1-2mm。 應(yīng)用Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)判斷LBBB合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也延伸至起搏器節(jié)律人群STEMI的診斷，心電圖不符合STEMI標(biāo)準(zhǔn)。伴L(zhǎng)BBB時(shí)，診斷STEMI應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，總分≥3分： ①任何導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS波主波方向一致的ST 段抬高≥1 mm（5分）； ②V1~V3導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1 mm（3分）； ③與QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5 mm（2分）。 患者因持續(xù)胸痛復(fù)查心電圖，前壁導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)自身QRS波群ST段壓低(圖2A)。正后壁導(dǎo)聯(lián)(圖2B V7-V9)自身QRS波群ST段抬高1mm。 圖2. 到達(dá)急診室30分后心電圖（2A 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)；2B正后壁導(dǎo)聯(lián)） 患者服用阿司匹林、阿托伐他汀和硝酸甘油。正后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高后送至導(dǎo)管室，冠脈造影顯示左旋支急性血栓95%阻塞，行血栓抽吸術(shù)，成功置入藥物涂層支架。4h后TnI升高至6.12μg/L。根據(jù)缺血性心電圖改變并經(jīng)造影證實(shí)冠脈血栓后確診為1型急性心肌梗死。出院后應(yīng)服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾和卡托普利。 診斷室性起搏節(jié)律患者是否存在心肌缺血時(shí)應(yīng)評(píng)估所有ECG導(dǎo)聯(lián)，特別是起搏節(jié)律中自身Purkinje纖維傳導(dǎo)的正常QRS波群。 對(duì)此心電圖應(yīng)用Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)并不能確診STEMI，Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)來自LBBB合并AMI的隊(duì)列研究，但患者未植入起搏器，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)特異性強(qiáng)(96%)，但敏感性較差(36%)，回顧性研究用于右室起搏患者時(shí)和Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)用于LBBB患者特異性和敏感性相似。但能否用于雙室性起搏心電圖(左室電極植入部位不同QRS波群導(dǎo)致變異性更大)尚待驗(yàn)證。 Smith等將Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)做了改進(jìn)，將原來第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)“與QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5mm”修訂為“按一定比例與QRS波主波方向相反的ST段抬高”,定義為導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度與S 波振幅的比值≥0.25，，將敏感性提高到91%，對(duì)特異性的影響較小(98%到90%)。應(yīng)用改進(jìn)的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)圖1 心電圖可以診斷STEMI(V6第10個(gè)QRS波群ST段抬高幅度2.5mm；S波振幅6mm；比值=0.41)。最后，圖1 ECG經(jīng)自身Purkinje纖維傳導(dǎo)的心搏可直接用于評(píng)估自身QRS波ST抬高。
（參考文獻(xiàn)見文末） 專家簡(jiǎn)介 劉彤，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師，教授，科研科科長(zhǎng)，天津心臟病學(xué)研究所心房顫動(dòng)診療中心副主任，天津市131創(chuàng)新型人才（第一層次），首批天津市醫(yī)學(xué)津門英才。醫(yī)學(xué)博士/博士后（美國(guó)Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心），天津醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)和臨床研究。 現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)起搏學(xué)組成員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)房顫工作委員會(huì)委員，中國(guó)心電學(xué)會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)第一屆整合腫瘤心臟病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)心臟聯(lián)盟暈厥學(xué)會(huì)委員。天津市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員?！禙rontiersin Physiology》雜志（SCI IF 4.134）編委，《Cardiology Research and Practice》雜志（SCI IF1.143）編委，《中華心律失常學(xué)雜志》通訊編委。承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目3項(xiàng)，獲天津市科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)。在JACC、Stroke、Heart等SCI雜志發(fā)表第一作者及通訊作者文章80余篇，總引用次數(shù)2288次，主編及主譯英文專著各1部，副主編專著2部。谷云飛，鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥委員會(huì)青年委員、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年心血管分會(huì)青年常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)促會(huì)心律與心電分全國(guó)委員、海醫(yī)會(huì)心臟重癥委員會(huì)河南分會(huì)秘書、河南省心電生理與起搏分會(huì)射頻消融學(xué)組委員、河南省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)介入分會(huì)委員、河南省卒中學(xué)會(huì)心律失常房顫委員會(huì)委員，河南省房顫中心聯(lián)盟秘書，洛陽市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)秘書，《實(shí)用心電學(xué)雜志》、《中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》、《醫(yī)師在線》雜志編委，洛陽心臟網(wǎng)、循環(huán)在線微信公眾平臺(tái)主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎(jiǎng)，發(fā)表各類論文20余篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長(zhǎng)心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心內(nèi)科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。 參考文獻(xiàn)： JAMA Intern Med. 2019 Feb 11. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7993. [Epub ahead of print] |
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