開始今天的科普之前想給大家看看下面幾張患者的關(guān)節(jié)照片這些患者都是接受了各種各樣的治療無效之后到我這里來的，看著很心痛。所以想和大家聊一聊半月板損傷到底應(yīng)該如何選擇治療方式。 一例半月板損傷患者的治療過程帶給我的思考患者女性，農(nóng)民，52歲，半年前因“蹲起時關(guān)節(jié)疼痛明顯”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查核磁告知其“半月板損傷，關(guān)節(jié)少量積液”，于是這個患者走上了漫漫的治療之路。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告訴她半月板損傷千萬不能走動，積液需要膝關(guān)節(jié)固定才能吸收，烤電熱敷也能幫助恢復(fù)，于是她被固定上了石膏，每天熱敷、烤電，非常聽話的堅持了一個月。之后據(jù)她所訴當(dāng)撤去石膏后她發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉徹底萎縮了，而且開始走路發(fā)軟了，關(guān)鍵的是膝關(guān)節(jié)疼痛一點沒緩解。 之后這個大姐并沒有放棄治療，而是開始使用傳說中的膏藥、烤電、中藥熱敷、口服多種活血化瘀藥物、反復(fù)針刺、針刀治療，這半年內(nèi)她幾乎沒有任何走動，行走必須使用拐杖，到她來到我這里看病的時候，她的關(guān)節(jié)已經(jīng)是這個樣子了。而且從她一進(jìn)門的表情我就可以感受到她的低氣壓、抑郁和焦慮的情緒，可以說是滿面愁容。 當(dāng)我詳細(xì)的詢問了患者的癥狀以后，給她做了細(xì)致的查體，除了她有明顯的髕骨軟骨磨損體征外，判斷半月板損傷的麥?zhǔn)险鞑轶w卻是陰性的，關(guān)節(jié)積液查體存在陽性，但不是很多，令我印象深刻的是她關(guān)節(jié)的皮膚熱乎乎的，這是常見于長時間熱敷關(guān)節(jié)患者的體征，代表著關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥較重。鑒于她當(dāng)時的核磁是于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查的并不特別清晰，我好好的安慰了一下她之后，給她復(fù)查了核磁。 而結(jié)果和我想的一樣，關(guān)節(jié)內(nèi)除了髕骨軟骨有輕度的磨損、髕前脂肪墊有無菌性炎癥以外，半月板、韌帶以及關(guān)節(jié)軟骨并沒有發(fā)現(xiàn)特別嚴(yán)重的病情，這個患者的病情并不嚴(yán)重。絕對達(dá)不到她目前的這個狀態(tài)。 根據(jù)她的情況，我詳細(xì)的給她講解了核磁片子，告訴她半月板并沒有那么嚴(yán)重的損傷，但是關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨有了輕度的磨損，她完全可以行走，不用擔(dān)心會把半月板撕裂，而且適度的活動會幫助她更好的恢復(fù)，完全沒有必要一動不動。 我給她的第一周的治療建議僅僅是冰敷加外用非甾體鎮(zhèn)痛藥，另外做好關(guān)節(jié)康復(fù)，一周后來復(fù)診。 一周后，大姐是走著來的，終于有了笑臉，說她的癥狀有了明顯的緩解，心里不再那么恐懼了，這個時候我給她建議進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，因為這個時候她已經(jīng)看到了簡單處置的改變，對我有了信任感，很爽快的同意并進(jìn)行了這種治療。 一個月后，雖然她的關(guān)節(jié)癥狀并沒有徹底的消失，但是已經(jīng)完全可以正常的日?；顒恿?/strong>，再次和她聊了聊康復(fù)的重要性，強(qiáng)化了一下她的信念，治療終止了。再見面可能就是8個月后的復(fù)查了，希望她能恢復(fù)的更好，能帶著笑容來我這里復(fù)診！ 回溯病史以及治療思路分析其實醫(yī)生比較討厭的是患者不配合治療，費(fèi)勁了口舌告訴患者的事情患者不配合給醫(yī)生的感覺是在做無用功、是白白付出自己的努力。但是這個患者不同，她可以說是積極的一直積極的配合治療，當(dāng)撤去石膏以后她更是進(jìn)行了各種各樣的嘗試，我們不能否認(rèn)這位大姐對于疾病治療的積極性，但是她做的太多了、太雜了，有一些方式、方法甚至不是在幫助她治療，而是在加重她的病情。
如此多的治療辦法混在在一起，就是我說的加法，使這個大姐的關(guān)節(jié)不堪重負(fù)，進(jìn)入了疼痛-肌肉萎縮-打軟腿-進(jìn)一步不敢活動-關(guān)節(jié)不穩(wěn)定-疼痛的循環(huán)。 而我第一周給與其做的減法是停止各種口服藥和其他處置，我們需要給她的關(guān)節(jié)滅滅火。冰敷可以很好地控制關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的無菌性炎癥，減輕患者的痛感。針對這個患者病程較長，決定給與其外用非甾體抗炎藥輔助冰敷控制炎癥并減輕疼痛，樹立患者治療的自信心。 其實我明白這個患者到我這里看病的時候肯定是抱著試試看的態(tài)度，其并不會特別的信任我，當(dāng)一周后患者復(fù)診，關(guān)節(jié)癥狀有了改善以后，醫(yī)患的信任感大增的時候，適時地建議其進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療是順理成章的事情，因為由于半月板以及關(guān)節(jié)軟骨血供的特點，再多的藥物達(dá)到患處可能也只是極其細(xì)微的一點點，很難起到作用。這個患者也沒有手術(shù)治療的指征，所以關(guān)節(jié)內(nèi)注射將藥物直達(dá)患處是針對她的最佳治療辦法，費(fèi)用低、見效快，這也是我為她做的減法，無論是治療上還是費(fèi)用上都降到最低。 其實對于這個患者還有一個特別重要的治療就是心理上的疏導(dǎo)?；颊邔τ诩膊〉目謶质峭耆梢岳斫獾?，很多醫(yī)生在治療的時候只是在治療疾病，而忽略了患者的情緒和心態(tài)變化。很多患者在面對疾病時都有一種無力感、恐懼感，這個時候醫(yī)生適時的一句安慰、一個小玩笑以及贊美對于患者的治療會起到很好的促進(jìn)作用。 寫到這里大家應(yīng)該明白了我的理念，關(guān)于半月板損傷的治療并不是一加一一定等于二，有的時候適度的休息、科學(xué)的康復(fù)、簡單的用藥以及適用于單個個體的治療計劃才是最佳的治療方案。
半月板損傷可以適度活動，做好關(guān)節(jié)康復(fù)很重要不僅輕度的I°、II°半月板損傷可以適度的活動，即使是半月板的 III°損傷也不是 通過一動不動或者石膏固定就能愈合的。半月的血供特點極其特殊，其只有在靠近滑膜緣的1/5有少量的血供，半月板的營養(yǎng)主要是靠關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的滋養(yǎng)，所以一旦損傷、撕裂，愈合是很難的。 一旦半月板損傷以后給與關(guān)節(jié)制動，關(guān)節(jié)屈伸活動減少，關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液分泌減少，反而不利于半月板的愈合，另外關(guān)節(jié)制動帶來的肌肉萎縮也會加重關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，影響關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)。 我們建議半月板損傷的患者一定要做好一下幾個簡單的康復(fù)動作： 第一 踝泵 ，看著挺復(fù)雜其實簡單無比，就是踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動。這個動作最重要的目的可以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，避免因為關(guān)節(jié)疼痛不敢活動關(guān)節(jié)可能導(dǎo)致的肌肉萎縮，對于關(guān)節(jié)及血液的吸收也起著潛移默化的作用。這個動作是半月板康復(fù)的基礎(chǔ)動作，必須要做。做多少看個人體質(zhì)，遵循由少到多逐漸加量的原則，可以分組做，不要強(qiáng)求。 第二 股四頭肌等長收縮，其實就是膝關(guān)節(jié)“繃勁兒”，這個動作最大的優(yōu)點就是不是通過屈伸膝關(guān)節(jié)來促進(jìn)和加強(qiáng)股四頭肌的力量，對于半月板損傷以及一些膝關(guān)節(jié)術(shù)后的患者康復(fù)有巨大優(yōu)點。 第三 直腿抬高鍛煉，這個動作的目的和股四頭肌等長收縮一樣，其實目的就是為了加強(qiáng)股四頭肌、避免肌肉萎縮，關(guān)鍵是不需要屈伸膝關(guān)節(jié)既可以達(dá)到康復(fù)的目的。要求下肢伸直位抬高30-45°即可，原則上要求堅持一分鐘，但是很多人一開始無法做到，一樣采取盡力而為、緩慢提速、提量的原則，不要引起第二日關(guān)節(jié)的疼痛。最終目的是堅持40分鐘，也就是40次動作，可以分組做，比如一組10次，分四組做完，康復(fù)效果和一次做完是一樣的。 以上只是關(guān)節(jié)康復(fù)的一些基礎(chǔ)，膝痛的康復(fù)還是建議要在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下科學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行！ 關(guān)于冰敷還是熱敷冰敷和熱敷的爭議時不斷的，每個醫(yī)生都有其自身的經(jīng)驗、理念和取舍，沒有對與錯。 我的經(jīng)驗是如果在半月板損傷的早期，建議冰敷，一定要采取冰水混合物，這樣溫度是0°，并不會導(dǎo)致患者的凍傷，也不會導(dǎo)致風(fēng)濕、類風(fēng)濕這些疾病，一次20分鐘即可，建議患者隔著衣物冷敷，感覺到稍稍有涼氣就好，不要過度。 膝關(guān)節(jié)疼痛比較明顯，尤其是患者自覺有關(guān)節(jié)的摩擦感、發(fā)熱的時候，通常是因為關(guān)節(jié)內(nèi)由于半月板損傷、韌帶損傷或者其他疾病導(dǎo)致的滑膜炎癥較重，這時建議冰敷，方法同上。 做完康復(fù)動作以后，會帶來肌肉的勞損和細(xì)小的出血，這時建議冷敷。 熱敷我本人不反對，但是建議熱敷不要時間過長，20分鐘即可，現(xiàn)在很多患者烤電、熱敷、粗鹽燙膝蓋一次要1-2小時，對于關(guān)節(jié)有害無益。 關(guān)于各種藥物建議在損傷早期疼痛嚴(yán)重的時候可以口服非甾體鎮(zhèn)痛藥，其優(yōu)點是不僅陣痛還是可以幫助消除損傷帶來的無菌性炎癥，但是建議口服不要超過兩周，避免對胃以及血液系統(tǒng)帶來損害。 建議可以外用非甾體鎮(zhèn)痛藥，療效好，安全性高，也建議使用2周即可，不建議長期使用，有一些非甾體外用藥采用了國外的技術(shù)，幾乎不會過敏，效果很好，但是價格較貴，會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 市場上很多的活血化瘀藥物，不反對服用，視每個患者的經(jīng)濟(jì)情況以及傷情而定。 氨糖，不反對，但是有胃病的患者建議不服用或者口服胃粘膜保護(hù)藥同時服用。 關(guān)于是否關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉或者PRP我是關(guān)節(jié)內(nèi)注射的擁護(hù)者，但是要是每個患者的病情而定，如果能通過休息、康復(fù)以及口服、外用藥物的辦法嘗試緩解病情，就暫時不給與關(guān)節(jié)內(nèi)注射。 如果使用以上辦法患者不緩解，可以嘗試關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉以及PRP，觀察療效。 玻璃酸鈉和PRP之間我個人建議玻璃酸鈉，單純的因為價格因素，PRP價格較貴一般要7000-8000多左右，醫(yī)保報銷比率較低，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是年輕人建議PRP，年齡超過38歲建議玻璃酸鈉注射治療。 注射治療有一些注意事項，大家可以看這個鏈接，也是我的科普文章。 這種治療早期骨關(guān)節(jié)炎很好的方法卻有很多人質(zhì)疑！來聽醫(yī)生怎么講 總結(jié)
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