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摘要：新一輪醫(yī)療改革以來，醫(yī)療保險覆蓋率日益上升，一定程度上緩解了群眾“看病貴”、“看病難”的問題。然而在醫(yī)療保險基金管理等方面仍然存在一些問題，影響著整體醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定發(fā)展，因此，合理、有效地管理醫(yī)?；?，事關(guān)民生大事。 關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;政策 醫(yī)療保險基金是我國醫(yī)療保險中的重要組成部分，與其它類型的基金相比，無論是在存在形式還是在使用途徑上面都有其特殊性質(zhì)，醫(yī)?；鸬墓芾碇苯雨P(guān)系到整個醫(yī)療保險制度的政策運(yùn)轉(zhuǎn)和參保人的切身利益，因此，對當(dāng)前醫(yī)療保險基金管理的存在問題的進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對策建議，對于我國醫(yī)療保障事業(yè)的健康、持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展具有重要的作用。 一、醫(yī)療保險基金存在的問題 （一）醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次不高 我國當(dāng)前醫(yī)療保險大多均是實(shí)行縣市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，醫(yī)?；鸹鶖?shù)較小，一是導(dǎo)致在地域上存儲分散，不利于統(tǒng)籌管理，難以形成合力，從而實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，使得醫(yī)?；鸫嬖陲L(fēng)險。二是醫(yī)?；鹪谕坏赜蛏弦卜稚⒐芾恚热绯擎?zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險就分屬人社局和衛(wèi)生局管理，增加了大量的管理和信息成本，耗費(fèi)了許多額外的人力物力，同時也加大了基金監(jiān)管的難度，不利于基金長期的保值增值。三是不同地區(qū)參加醫(yī)療保險人員享受待遇差距較大，不利于區(qū)域間醫(yī)療保險的接軌和統(tǒng)籌。 ?。ǘ┽t(yī)療保險基金管理制度有待理順 在醫(yī)療保險實(shí)施過程中，我國出臺了相應(yīng)的法律法規(guī)保障醫(yī)療保險的順利施行，然而對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)督方面卻未有明確的法律規(guī)定，只有一些地方性的管理制度，而各地的制度又不盡相同，可能會存在一些制度漏洞，即缺乏完善的法律制度作為管理監(jiān)督的依據(jù)，對醫(yī)療保險基金的管理和運(yùn)營有很大的影響，難以保證基金運(yùn)營的透明公開和有效有序的運(yùn)行，可能會導(dǎo)致非法挪用、擠占醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生，嚴(yán)重侵害參保人的利益，降低參保人的積極性，也不利于整個醫(yī)療保險體制的可持續(xù)發(fā)展，從而降低群眾對政府的信任。 ?。ㄈ┽t(yī)療服務(wù)過程中的道德風(fēng)險問題 醫(yī)療服務(wù)供給過程中，會存在道德風(fēng)險，主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)療保險需求方為了自身利益最大化，會更多傾向于從醫(yī)?；鹬蝎@取盡可能多的利益。醫(yī)療服務(wù)供給方會通過需求誘導(dǎo)和過度索取醫(yī)療資源等方式來謀取利益，醫(yī)療保險需求方會有過度索取醫(yī)療資源的動機(jī)，如多開藥、開貴藥等，這兩種行為都會造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，醫(yī)療保險基金管理難度上升，給醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行帶來巨大的支付壓力。 （四）信息化管理程度不夠 醫(yī)療保險基金在進(jìn)行管理運(yùn)營過程中，需要先進(jìn)的軟硬件配套信息系統(tǒng)進(jìn)行輔助，對于醫(yī)?；鸬墓芾砗瓦\(yùn)營效率的提升具有重要的作用。無論是醫(yī)保基金的發(fā)放，還是醫(yī)保基金的保值增值，良好的信息系統(tǒng)能更加方便、快捷、有效地完成當(dāng)前任務(wù)。當(dāng)前我國流動人口較多，這部分人群的流動性大，對信息化系統(tǒng)的要求也日益上升，然而，當(dāng)前相關(guān)部門的信息化程度不夠，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)配套軟硬件系統(tǒng)比較滯后，區(qū)域間信息無法實(shí)現(xiàn)對接和共享，這導(dǎo)致總體的醫(yī)?；鸸芾硇瘦^低。 二、完善醫(yī)療保險基金管理相關(guān)對策 ?。ㄒ唬┨嵘t(yī)療保險的統(tǒng)籌層次 提升醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況，探索省級統(tǒng)籌的辦法，使得縣市級統(tǒng)籌逐漸向省級統(tǒng)籌發(fā)展，擴(kuò)大醫(yī)保基金的基數(shù)，增強(qiáng)基金的穩(wěn)定性。同時，統(tǒng)一參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇水平，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)醫(yī)療保險逐步接軌，便于醫(yī)保的具體施行。整合不同類別醫(yī)療保險，成立專門的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一管理，一是將分散的基金集聚起來，減少基金風(fēng)險，保障基金的增值保值，二是減少額外的管理和信息成本，降低醫(yī)療保險的資源消耗，提升基金管理效率。 ?。ǘ┩晟飘?dāng)前的醫(yī)療保險基金管理制度 首先應(yīng)該完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督方面的法律法規(guī)建設(shè)，使得相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)有法可依，依法行政，給予醫(yī)療保險以法律的公正性。其次是根據(jù)法律法規(guī)完善地方的醫(yī)?；鸸芾碇贫?，這是保障基金有效實(shí)施的基本保障，在制度的約束下，保證基金管理運(yùn)行的規(guī)范，同時也能提高基金的使用效率，使得醫(yī)?；鸱€(wěn)定、持續(xù)、健康的發(fā)展，最終施益于民。再次可以防止不法人員非法侵占醫(yī)保基金，營造出良好、健全的基金運(yùn)營環(huán)境。 ?。ㄈ┖侠碓O(shè)置各種制度避免道德風(fēng)險 道德風(fēng)險引發(fā)不合理的需求和誘導(dǎo)消費(fèi)，在其造成的醫(yī)療服務(wù)過程中存在嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象。有關(guān)調(diào)查表明：不合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出約占我國全部醫(yī)療費(fèi)用的20%左右。[1][2]因此，要著重減少醫(yī)療服務(wù)過程中的浪費(fèi)現(xiàn)象，對不合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出加以控制和監(jiān)督，對于醫(yī)療基金的平穩(wěn)運(yùn)行有很大的作用?？梢酝ㄟ^設(shè)置醫(yī)療保險的起付線和封頂線水平，合理的起付線能夠控制患者過度醫(yī)療，封頂線能夠避免個別重病病人過多消耗醫(yī)療保險基金，保障其他參保人的利益;同時改革支付方式，有效的支付方式能夠合理的控制醫(yī)療費(fèi)用，把傳統(tǒng)單一的按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式逐步豐富為按病種付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等多種支付方式并存的支付制度，防止醫(yī)院誘導(dǎo)需求狀況的發(fā)生，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 （四）加強(qiáng)醫(yī)療保險信息化建設(shè) 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)的建設(shè)，全面提升醫(yī)療基金的管理水平。加大資金投入建設(shè)信息化網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，更新醫(yī)療保險管理方面的軟件，保證不同等級、不同區(qū)域的各個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)均能及時同步地獲取相關(guān)參保人員的信息，合理有效地管理和使用基金，一是確保參保人能夠即時的享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇，保證他們的權(quán)益，二是可以避免一些重復(fù)參保、冒名頂替的現(xiàn)象發(fā)生，以保證醫(yī)?；鸬墓芾磉\(yùn)行效率。 【參考文獻(xiàn)】 [1]趙曼.社會醫(yī)療保險費(fèi)用約束機(jī)制與道德風(fēng)險規(guī)避[J].財貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2003（02） [2]施建祥.中國醫(yī)療保險發(fā)展模式論[M].中國物價出版社，2003 作者簡介：王玉思，中央民族大學(xué)管理學(xué)院行政管理專業(yè)2014級碩士研究生。 |
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