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關于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的思考和建議 來自一名基層的稽核人員 2018年10月，四川綿陽法院審理了一起涉案金額高達500多萬元的醫(yī)院騙取國家醫(yī)保基金的大案。 2018年11月14日晚，央視“焦點訪談”欄目曝光了沈陽市于洪區(qū)濟華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院騙取醫(yī)保費用的問題。 雖然我國對醫(yī)?；鸨O(jiān)管建立法律保障、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構監(jiān)管，人社部門行政處罰、群眾舉報等多種監(jiān)管形式，但近年來單位或個人騙取國家醫(yī)?；鸬男袨閷乙姴货r，這說明目前的監(jiān)管機制并不完善。綜合看來，欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣l發(fā)主要有以下幾點原因： 一是對社會保險法、其他相關法律及其他政策性文件的的宣傳力度不夠。定點醫(yī)藥機構、定點醫(yī)藥機構的的負責人、參保人員、臨床醫(yī)師、定點藥店收費人員等對醫(yī)?；鸬恼J識嚴重不足，沒有深刻認識到欺詐騙取醫(yī)?；鹗且环N違法、犯罪行為。目前國內大部分省市醫(yī)保個人賬戶的錢不能取現(xiàn)，也不能隨意購買非醫(yī)保目錄內藥品和非藥品。較多的參保人員、定點藥店收費人員、臨床醫(yī)師對個人賬戶余額的認識有嚴重偏差，他們認為醫(yī)保個人賬戶的余額，參保人員及其親屬可以隨意支配。這種錯誤的觀念，加重了欺詐騙取醫(yī)?；饐栴}的嚴重程度。 二是定點醫(yī)藥機構的負責人、臨床醫(yī)師、參保人員甚至醫(yī)?；鸬幕巳藛T沒有守住法律和政策文件的底線。他們存在僥幸心里，處心積慮尋找目前監(jiān)管機制漏洞或監(jiān)管薄弱的地方，為自己謀取私利。 三是醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制不完善。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構監(jiān)管不力、社會保險行政部門處罰力度不足，沒有欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)、違法、犯罪行為形成有力威懾，違規(guī)、違法、犯罪行為成本較低，導致問題頻頻出現(xiàn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構監(jiān)管不力，未能與公安、檢查、法院等部門形成實際聯(lián)動，形成合力是其中重要的因素，究其原因可以分為以下幾點： （1）醫(yī)?；鸹岁犖閷I(yè)培訓嚴重缺乏。醫(yī)保基金稽核隊伍專業(yè)化不強，各地尤其是縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的稽核人員知識和稽核手段不足，難以面對花樣繁多的欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，無法對被監(jiān)管機構或參保人員進行有效監(jiān)管。 （2）醫(yī)?；鸹岁犖槿肆Σ蛔?。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構金稽核隊伍人力嚴重不足，編制極少的縣尤其嚴重。雖然設置了稽核專崗并且和保險公司合署辦公人員成立聯(lián)合稽核小組，但是實際上由于縣級機構為了迎接健康扶貧的各項檢查或者其他工作經(jīng)常抽調稽核崗人員及保險公司合署辦公人員參與各項工作，而且稽核人員承擔了很多其他醫(yī)保業(yè)務、保險公司合署辦公人員還有保險公司的業(yè)務需要處理，聯(lián)合稽核小組在沒有打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的專項行動時，只是一個空殼，稽核力量嚴重缺乏不足。 （3）醫(yī)?；鸹穗y以得到有力支持。地方關系錯綜復雜，稽核人員的人事權、待遇歸口地方管理，受到地方影響較大，基層的各級領導中心工作較多，會議及各種迎檢應接不暇，難以對稽核做到時時關注，而在未接到各級領導明確指示和獲得各級領導大力支持之前，稽核行為容易受到干擾。定點醫(yī)藥機構不配合稽核或違規(guī)使用醫(yī)?；饡r，難以即時處理，形成強力威懾。 （4）稽核問題上報程序繁瑣?；税l(fā)現(xiàn)的問題需要向各及領導及上級主管部門匯報，耗時較長。 （5）稽核信息化和智能手段不夠有力。醫(yī)保局備案審核不嚴及信息變更不及時，部分縣定點藥店有多個分店，且?guī)讉€分店在所在地區(qū)醫(yī)保局區(qū)內名字相同，給稽核人員對各家分店稽核帶來較大困難。縣級醫(yī)保局的稽核權限不足，稽核人員為固定證據(jù)，請有實際需要的親戚朋友購藥暗地刷卡，但購藥小票上未標識購藥所在定點服務機構服務編號或其他藥店地址唯一標記，或小票上標識錯誤信息或未變更的消息，需要提供購藥的參保人信息向市級醫(yī)保局主管科室調取稽核分店服務機構編號，縣醫(yī)保局也不能調取購藥所在終端的ip地址以辨別有多家分支的定點藥店是否串用各分支定點線路或給未申請醫(yī)保定點的分支私自接通醫(yī)保專線。 （6）社會保險行政部門對欺詐騙取醫(yī)?；鸬奶幜P不及時。目前人力資源和社會保障部門是社會保險的行政部門，人社部門除社會保險外還存在多項行政職能，難以全身心投入醫(yī)?；鸨O(jiān)管，難以對欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M行行政及時地處罰，況且在機構改革的最后階段，各級醫(yī)保局大多將從人社部門分立出來，之后社會保險行政權力歸屬何方尚且存疑。 （7）多部門聯(lián)動實際效果欠佳。省、市、縣各級在上級文件指導下，人社與公安、檢查、法院等部門建立了聯(lián)動機制，但缺乏居中協(xié)調的部門，各部門各自中心工作較多，未能實際上形成合力。 作為一個基層的稽核人員，我認為解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題可以從以下幾個方面著手： 一是充分發(fā)揮現(xiàn)有組織或機構的宣傳職能（比如縣委及人社、醫(yī)保的宣傳部們、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)村等組織或機構）。大力宣傳相關法律和政策性文件，提高有關的各方人員依法依規(guī)使用醫(yī)保基金的意識。 二是定期組織定點醫(yī)藥機構的負責人、臨床醫(yī)師、參保人員、醫(yī)?；鸬幕巳藛T學習相關法律和政策文件。協(xié)助他們在心里建立牢固的法律防線。 三進一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。目前基層已經(jīng)把精準扶貧作為首要的政治任務和民生工程，2015年《中共中央 國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》提出的“兩不愁、三保障”扶貧標準：基本醫(yī)療保障是其中重要的內容。醫(yī)?；鹗腔踞t(yī)療保障的最為重要的支撐，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，一面要為參保人員微笑服務，一面要對欺詐騙取醫(yī)?；鸬牟环ǚ肿恿羷Γ瑪財嗨麄兤墼p騙取醫(yī)?；鸬氖?。保證貧困人口獲得各項醫(yī)保待遇是健康扶貧，打擊欺詐騙取醫(yī)保基金，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)有序健康運行就是為精準扶貧提供后勤保障，如果想實現(xiàn)對此類不法分子快速、及時、精準亮劍，對稽核隊伍進行專業(yè)化、垂直化和扁平化管理，提高稽核信息化智能化手段、強化后勤支撐就顯得很有必要。具體措施如下： （1）稽核隊伍專業(yè)化管理。定期組織稽核隊伍專業(yè)培訓，提高稽核隊伍的專業(yè)能力，，大力引進臨床醫(yī)師、臨床藥師等專業(yè)人員豐富稽核隊伍專業(yè)人才構成，提高稽核隊伍發(fā)現(xiàn)的問題的能力。 （2）稽核隊伍垂直化管理。上級稽核部門統(tǒng)一管理稽核人員人事權等，讓稽核隊伍成為醫(yī)?；鸬摹凹o委監(jiān)委”，實現(xiàn)經(jīng)辦和監(jiān)管分離。定期組織稽核隊伍對轄區(qū)內各定點醫(yī)藥機構、參保人員醫(yī)療行為進行稽核，定期對統(tǒng)籌區(qū)域內各稽核人員進行流轉任職，減輕地方影響；將稽核人員從醫(yī)保其他日常工作中解放出來，真正履行稽核的監(jiān)管職能。 （3）稽核隊伍扁平化管理。簡化稽核發(fā)現(xiàn)問題的匯報程序。，將稽核發(fā)現(xiàn)問題的相關佐證材料上傳信息系統(tǒng)，充分借鑒保險公司理賠審批制度。 （4）提高稽核信息化、智能化手段。充分授予稽核人員權限，并對信息系統(tǒng)稽核各項新增權限進行充分培訓，確保各位稽核人員能夠熟練掌握。 （5）強化稽核隊伍后勤支撐?；巳藛T與其他醫(yī)療經(jīng)辦人員不同，需要長期在轄區(qū)各定點醫(yī)藥機構實地稽核，應仿照一線執(zhí)勤人員，得到交通工具等后勤保障。 （6）建議由黨委或政府牽頭，形成切實有效的多部門聯(lián)動機制。確定各部門具體聯(lián)動人員，避免多部門聯(lián)動機制成為擺設。 從事稽核崗位不久，雖有思考，但受到眼界和見識的影響，建議難免顯得淺薄和有些不切實際，請領導海涵。 |
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來自： 性情中人75 > 《醫(yī)保相關工作》
