語(yǔ)言障礙是常見的兒童發(fā)育障礙之一，是指兒童的語(yǔ)言理解或表達(dá)大幅度地低于同齡兒童語(yǔ)言水平。語(yǔ)言障礙兒童通常在詞匯、語(yǔ)法和/或敘事方面嚴(yán)重落后于同齡兒童。他們?cè)谡f(shuō)話時(shí)平均句長(zhǎng)較短、詞匯缺乏、敘事關(guān)鍵成份（人物、時(shí)間、地點(diǎn)、事件、結(jié)局、人物心理等）缺失。

兒童語(yǔ)言障礙可以分為語(yǔ)言理解障礙、語(yǔ)言表達(dá)障礙及語(yǔ)言理解表達(dá)混合型障礙。語(yǔ)言理解障礙是指兒童理解詞義、語(yǔ)義、句法或語(yǔ)用（理解句子的言外之意、引申用意）能力落后于同齡人。語(yǔ)言表達(dá)障礙是指兒童組詞組句表達(dá)個(gè)人想法和觀點(diǎn)的能力落后于同齡人?；旌闲驼系K是指兒童在語(yǔ)言理解和表達(dá)上都有一定程度的障礙。

根據(jù)美國(guó)2013年發(fā)表的第5版《精神障礙診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》，兒童語(yǔ)言障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在不同的語(yǔ)言領(lǐng)域內(nèi)（聽說(shuō)讀寫），學(xué)習(xí)和運(yùn)用語(yǔ)言的能力皆有長(zhǎng)期困難，障礙常包括低詞匯量、牽強(qiáng)的組詞組句能力，敘事、對(duì)話困難；兒童語(yǔ)言能力大幅度、可量化地低于同齡兒童語(yǔ)言水平，并導(dǎo)致兒童無(wú)法正常社交、與他人交流、跟上課業(yè)或?qū)W習(xí)知識(shí)；障礙初發(fā)于兒童發(fā)育早期；語(yǔ)言障礙并非由聽力或其他感官損傷、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙或者其他精神類障礙引起。

語(yǔ)言障礙還常與其他兒童發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病，如聽力障礙、自閉癥譜系障礙、智力障礙、21-3體綜合癥（唐氏綜合癥）、腦癱、腭裂等伴隨產(chǎn)生。在聽力障礙兒童中，即使是人工耳蝸植入早的兒童，通常在語(yǔ)言能力上也落后于同齡健聽兒童。相關(guān)研究控制了其他發(fā)育障礙可能引起的落后，但仍然發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入兒童在聽覺(jué)能力、語(yǔ)言理解與表達(dá)能力、言語(yǔ)能力評(píng)估中的表現(xiàn)比健聽兒童低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。在自閉癥譜系障礙兒童中，25%～35%的患者只發(fā)展出極少的語(yǔ)言（<20～30個(gè)詞語(yǔ)），即使語(yǔ)言能力達(dá)到可以用語(yǔ)言進(jìn)行交流的自閉癥患者也表現(xiàn)出句法障礙。語(yǔ)言是自閉癥兒童預(yù)后的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素，5歲前獲得自發(fā)性語(yǔ)言和更好的語(yǔ)言能力可以預(yù)測(cè)自閉癥兒童更好地就學(xué)，甚至就業(yè)的發(fā)展。在智力障礙兒童中，71.3%有語(yǔ)言和/或語(yǔ)音問(wèn)題。在唐氏綜合癥兒童中，91.2%有語(yǔ)言和/或語(yǔ)音問(wèn)題。在腦癱兒童中，語(yǔ)言障礙占61%，而且大部分都具有混合型語(yǔ)言障礙。在腭裂兒童中，語(yǔ)音障礙的發(fā)生率約為25%～38%，而語(yǔ)言障礙的發(fā)生率為28%。雖然兩者的比例相近，但腭裂兒童的語(yǔ)音障礙往往容易得到關(guān)注，而其語(yǔ)言障礙易被忽視。腭裂兒童的語(yǔ)言障礙包括語(yǔ)言理解和語(yǔ)言表達(dá)障礙。此外，在患有語(yǔ)言障礙的腭裂患兒中，閱讀障礙發(fā)生率占30%～40%。

綜上所述，語(yǔ)言問(wèn)題不僅是語(yǔ)言障礙兒童的主要問(wèn)題，也是很多患有其他兒童發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病兒童最影響功能的癥狀之一。

國(guó)內(nèi)語(yǔ)言障礙和其相關(guān)發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷，主要分布在耳鼻喉科/聽力科、兒童保健科、發(fā)育行為兒科、兒童康復(fù)科、兒童神經(jīng)內(nèi)科及口腔科等科室。

隨著新生兒聽力篩查的普及，以及篩查后隨訪的逐漸規(guī)范，大部分聽障兒童的發(fā)現(xiàn)和診斷都在耳鼻喉科/聽力科；由于腭裂兒童有明顯的結(jié)構(gòu)畸形，大部分腭裂兒童的發(fā)現(xiàn)和診斷在口腔科；語(yǔ)言障礙和其他兒童發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病患兒的發(fā)現(xiàn)和診斷往往在兒童保健科、發(fā)育行為兒科、兒童康復(fù)科、兒童神經(jīng)內(nèi)科等科室?；純涸趮胗變浩谕鶗?huì)有相似的癥狀：遲遲不開口。有些患有聽力障礙（如獲得性聽力損失）和腭裂（如隱性腭裂）兒童也有可能不是首先在聽力科和口腔科就診，而是由于語(yǔ)言和語(yǔ)音問(wèn)題到兒童保健科、發(fā)育行為兒科、兒童康復(fù)科、兒童神經(jīng)內(nèi)科等科室就診。

3.1 從兒童語(yǔ)言發(fā)育的角度看什么是“語(yǔ)遲”

臨床上常用的初篩標(biāo)準(zhǔn)是（通常稱為預(yù)警癥）：1歲兒童沒(méi)有講出真正的第一個(gè)詞（如媽媽、要）；2歲兒童沒(méi)有50個(gè)詞的詞匯量，沒(méi)有把兩個(gè)詞放在一起（如要餅干、爸爸抱）；3歲兒童沒(méi)有出現(xiàn)3個(gè)詞的簡(jiǎn)單句子（如爸爸開車車、媽媽拿蘋果）。預(yù)警癥在臨床上的作用是快速發(fā)現(xiàn)兒童有語(yǔ)言障礙或其他相關(guān)疾病的可能，需要進(jìn)一步接受全面的發(fā)育和語(yǔ)言評(píng)估。

3.2 了解“語(yǔ)遲”兒童是否可以趕超上來(lái)

21世紀(jì)是循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，提倡所有的醫(yī)療決策應(yīng)基于目前最佳的科研實(shí)據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)者的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)與病人的價(jià)值和愿望做出。2～3.5歲語(yǔ)遲兒童的比例約為13.5%～17.5%；4～7歲被診斷為語(yǔ)言障礙的兒童比例為7.4%～9.4%；4～5歲被診斷為語(yǔ)言障礙的兒童，語(yǔ)言問(wèn)題一般會(huì)持續(xù)到學(xué)齡期后并延伸到和學(xué)習(xí)相關(guān)的閱讀、書寫方面的困難。大約一半的語(yǔ)遲兒童在學(xué)齡前自己追趕上了語(yǔ)言發(fā)育正常兒童。4歲以后，自己追趕上語(yǔ)言發(fā)育正常兒童的可能性大幅減小，隨著兒童年齡的增加，障礙還會(huì)影響到學(xué)校學(xué)習(xí)。

3.3  對(duì)2～3.5歲語(yǔ)遲兒童不可持觀望態(tài)度

至今仍然沒(méi)有任何方法能夠在所有2～3.5歲語(yǔ)遲兒童中準(zhǔn)確區(qū)分哪些將來(lái)會(huì)被診斷為語(yǔ)言障礙兒童，哪些可以趕上正常語(yǔ)言發(fā)育兒童。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，兒童語(yǔ)言治療，早比晚更有效。語(yǔ)言能力差的3歲兒童已遭同齡兒童排斥；而語(yǔ)言能力的提高可以極大改善兒童的人際關(guān)系。即使語(yǔ)遲兒童在4～7歲趕上了語(yǔ)言發(fā)育正常兒童，到了小學(xué)高年級(jí)，這些兒童大部分有敘事和閱讀能力有關(guān)的學(xué)習(xí)困難。根據(jù)以上循證，對(duì)2～3.5歲語(yǔ)遲兒童不可以持觀望態(tài)度。

3.4 哪些和語(yǔ)言相關(guān)的兒童發(fā)育障礙會(huì)表現(xiàn)出“遲遲不開口”

兒童“遲遲不開口”可的原因有很多。對(duì)于2～4歲兒童，從臨床上來(lái)看，可以粗略地分為4類：廣義的語(yǔ)言障礙是指伴隨其他兒童發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病，如聽力障礙、自閉癥譜系障礙、智力障礙、21-3體綜合癥、腦癱、腭裂等；狹義的語(yǔ)言障礙是指沒(méi)有伴隨其他神經(jīng)發(fā)育障礙，單純只是語(yǔ)言障礙；語(yǔ)言成熟晚是指“語(yǔ)遲”發(fā)生在4歲前，在學(xué)齡前兒童語(yǔ)言技能自己趕上語(yǔ)言發(fā)育正常的兒童；語(yǔ)音問(wèn)題相伴的語(yǔ)言問(wèn)題：音韻系統(tǒng)障礙和兒童期發(fā)育失用癥等。

在4歲以前，特別是2～3歲，患有這些障礙兒童的癥狀有很多相似之處，鑒別診斷很困難。如根據(jù)DSM第五版，自閉癥譜系障礙診斷的核心標(biāo)準(zhǔn)為社交溝通困難和重復(fù)刻板行為及興趣狹隘性。臨床上，患有自閉癥譜系障礙的兒童和狹義語(yǔ)言障礙兒童都可能表現(xiàn)為“遲遲不開口”。所以，全面的發(fā)育和語(yǔ)言評(píng)估在鑒別診斷中必不可少。

3.5  語(yǔ)言發(fā)育遲緩和兒童語(yǔ)言障礙的發(fā)病率

兒童發(fā)育早期，臨床常用的診斷是兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩，3.5歲以后如果兒童持續(xù)表現(xiàn)出語(yǔ)言理解和/或語(yǔ)言表達(dá)困難，同時(shí)該兒童又沒(méi)有其他發(fā)育障礙，則被診斷為語(yǔ)言障礙。章依文等對(duì)上海市10個(gè)區(qū)8545例0～3歲兒童的語(yǔ)言調(diào)查結(jié)果顯示，24～29個(gè)月的男女兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的檢出率為16.2%和15.2%,30～35個(gè)月時(shí)仍分別有8.3%和2.6%的男女兒童符合語(yǔ)言發(fā)育遲緩的篩查標(biāo)準(zhǔn),學(xué)齡早期語(yǔ)言障礙發(fā)生率約為7%。

既然兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩和語(yǔ)言障礙的發(fā)病率都很高，而且在學(xué)齡前和學(xué)齡期，語(yǔ)言障礙兒童還會(huì)在行為與情緒、閱讀和書寫等方面出現(xiàn)持續(xù)困難，造成就學(xué)、就業(yè)困難，專業(yè)人士幫助家長(zhǎng)早期發(fā)現(xiàn)、診斷和正確干預(yù)的重要性不言而喻。

全面的語(yǔ)言評(píng)估不僅對(duì)診斷兒童語(yǔ)言障礙是必需的，對(duì)于自閉癥譜系障礙、智力障礙和語(yǔ)言障礙的鑒別診斷也至關(guān)重要，在各種兒童發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病的康復(fù)計(jì)劃制訂中也不可缺少。在北美，語(yǔ)言評(píng)估通常是由言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師完成。

循證的鑒別診斷是由一個(gè)以兒童和家庭為中心的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)完成。其中，醫(yī)生和言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師在兒童語(yǔ)言障礙的診斷、和相關(guān)障礙的鑒別診斷以及制訂循證的個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃等方面是跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的核心，見圖1。

圖1 以兒童和家庭為中心的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)示意圖

兒童語(yǔ)言的評(píng)估也應(yīng)該是綜合全面的。全面的語(yǔ)言評(píng)估要評(píng)估溝通、語(yǔ)言、言語(yǔ)3個(gè)領(lǐng)域，在評(píng)估時(shí)要考慮兒童的認(rèn)知、感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和環(huán)境因素，見圖2。

圖2 臨床語(yǔ)言評(píng)估框架

4.1  對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)育和語(yǔ)言障礙有臨床經(jīng)驗(yàn)的兒童保健科醫(yī)生、發(fā)育行為科醫(yī)生或兒童神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)生先要做發(fā)育行為測(cè)試，包括認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、行為、情緒、交流等方面，了解兒童的整體發(fā)育情況，可采用格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表,格里菲斯發(fā)育評(píng)估量表,韋氏幼兒智力量表，韋氏兒童智力量表等。

4.2 兒童言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師配合醫(yī)生，在兒童語(yǔ)言發(fā)育方面做系統(tǒng)的評(píng)估。

在嬰幼兒期（0～3歲）兒童的語(yǔ)言評(píng)估包括對(duì)其溝通、玩耍、語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)以及語(yǔ)音等做全面評(píng)估，可使用溝通及語(yǔ)言評(píng)估表，中文早期語(yǔ)言與溝通發(fā)展量表，S- S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法，“夢(mèng)想”嬰幼兒語(yǔ)言溝通測(cè)評(píng)等。

對(duì)學(xué)齡前和學(xué)齡期（3～6歲）兒童全面的語(yǔ)言評(píng)估應(yīng)包括：具有診斷性的參照常模的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言評(píng)估，如夢(mèng)想普通話聽力理解和表達(dá)能力標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估 ，也包括非參照常模的語(yǔ)言評(píng)估，如S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法，以及非正式的語(yǔ)言評(píng)估治療師和兒童在互動(dòng)中的評(píng)估等。

同時(shí)，言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師會(huì)篩查聽力和口腔結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。如果兒童聽力篩查或口腔結(jié)構(gòu)篩查沒(méi)有通過(guò)，言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師會(huì)轉(zhuǎn)診給耳鼻喉科的聽力醫(yī)生或口腔科醫(yī)生。醫(yī)生和言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師綜合發(fā)育行為和語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估等結(jié)果才可以做出循證的鑒別診斷。

許多家長(zhǎng)一旦發(fā)現(xiàn)孩子與周圍的同齡人相比開口晚，會(huì)認(rèn)為只要馬上給孩子進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)，就可以使孩子開口說(shuō)話。然而，上文的循證已顯示，兒童開口晚這一癥狀的病因是不同的，治療方法不對(duì)癥下藥，不僅無(wú)法幫助孩子，耽誤了時(shí)間，還有可能對(duì)孩子造成負(fù)面影響。科學(xué)循證康復(fù)的第一步是全面的發(fā)育和語(yǔ)言評(píng)估，根據(jù)不同鑒別診斷和系統(tǒng)的語(yǔ)言和語(yǔ)音評(píng)估結(jié)果，言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師制訂長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃（6個(gè)月）和短期康復(fù)計(jì)劃（3個(gè)月）。每3個(gè)月或6個(gè)月需要給兒童再次進(jìn)行全面的語(yǔ)言和語(yǔ)音評(píng)估，以達(dá)到定期跟蹤和調(diào)整下階段康復(fù)計(jì)劃的目的。

全面的發(fā)育和語(yǔ)言評(píng)估不僅是鑒別診斷的必要步驟，也是循證干預(yù)不可缺少的。對(duì)暫時(shí)無(wú)法確診是狹義的語(yǔ)言障礙還是語(yǔ)言成熟晚的孩子，言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師會(huì)推薦以輔導(dǎo)家長(zhǎng)為主的干預(yù)模式。根據(jù)發(fā)病率推算，這些孩子的數(shù)量很多，且約有一半的孩子語(yǔ)言發(fā)育在4歲后進(jìn)入正常值?？蒲袛?shù)據(jù)證實(shí)，家長(zhǎng)輔導(dǎo)的方式對(duì)這個(gè)年齡段孩子語(yǔ)言發(fā)育的推進(jìn)是有效的。家長(zhǎng)輔導(dǎo)可以是一對(duì)一的形式，也可以是一對(duì)多的形式，這樣的方式能夠利用有限的康復(fù)資源更高效地幫助更多的孩子。但是，對(duì)患有自閉癥譜系障礙的孩子，除了家長(zhǎng)輔導(dǎo)外，家長(zhǎng)參與的一對(duì)一的語(yǔ)言和行為治療也是非常必要的。

系統(tǒng)的語(yǔ)言和語(yǔ)音評(píng)估對(duì)每個(gè)因此障礙而就診的兒童都是必要的。兒童功能性語(yǔ)音障礙的發(fā)病率高達(dá)3.8%，其中約40%同時(shí)患有語(yǔ)言障礙。然而臨床上家長(zhǎng)主訴往往會(huì)關(guān)注兒童的語(yǔ)音問(wèn)題，而忽視兒童的語(yǔ)言問(wèn)題。從上述比例上來(lái)看，兩個(gè)都是因?yàn)檎f(shuō)話不清楚就診的孩子，有可能其中一個(gè)同時(shí)患有語(yǔ)言障礙和語(yǔ)音障礙，而另一個(gè)只有單純的語(yǔ)音障礙。所以因?yàn)檎f(shuō)話不清楚就診的兒童需要接受全面的語(yǔ)言評(píng)估。全面的評(píng)估和鑒別診斷可以幫助我們決定康復(fù)的重點(diǎn)。同時(shí)患有語(yǔ)言障礙和語(yǔ)音障礙兒童的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)包括語(yǔ)言康復(fù)和語(yǔ)音康復(fù)兩部分；只有語(yǔ)音障礙兒童的康復(fù)計(jì)劃就可以集中只做語(yǔ)音康復(fù)。即便是兩個(gè)診斷為狹義的語(yǔ)言障礙兒童，其語(yǔ)言治療長(zhǎng)期計(jì)劃和短期計(jì)劃都應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的、個(gè)體化的、全面循證的語(yǔ)言評(píng)估來(lái)制訂。