案例來(lái)源 周末的晚上，急診護(hù)士小王剛剛忙完，這時(shí)來(lái)了一位打架導(dǎo)致手部銳器傷的患者，還好患者只是皮外傷，經(jīng)過(guò)值班醫(yī)生的清創(chuàng)縫合后，并無(wú)大礙。事后醫(yī)囑給與患者破傷風(fēng)皮試，護(hù)士小王為患者做好皮試，15分鐘后觀(guān)察結(jié)果為陽(yáng)性。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生正在處理其他病人，由于醫(yī)院沒(méi)有破傷風(fēng)免疫球蛋白，于是小王告訴病人，去藥店買(mǎi)不用做皮試的破傷風(fēng)（即人破傷風(fēng)免疫球蛋白），病人由于糾紛打架的情緒還沒(méi)有平復(fù)，認(rèn)為護(hù)士不愿意為其注射而不滿(mǎn)意，于是到其他醫(yī)院進(jìn)行了破傷風(fēng)皮試，結(jié)果顯示皮試陰性，這更加重了患者對(duì)小王的誤解，于是第二天投訴了護(hù)士小王。 案例點(diǎn)評(píng)護(hù)士對(duì)于此事件做的不妥之處： 1、溝通不到位：當(dāng)患者破傷風(fēng)皮試過(guò)敏后，應(yīng)該及時(shí)告知醫(yī)生，最好由醫(yī)生告知患者過(guò)敏后的處理方法。一是脫敏注射，二是選擇其他醫(yī)院的不同批號(hào)的藥物重新皮試，三是注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白，三種方法都告知患者，讓其選擇。 2、未及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)生：皮試過(guò)敏后，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)生是否更換藥物或進(jìn)行脫敏注射，而不是自行告知患者應(yīng)用何種藥物。 3、風(fēng)險(xiǎn)告知不到位：未告知脫敏注射的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致患者認(rèn)為護(hù)士在推諉扯皮，從而導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。  為防范糾紛的再次發(fā)生，科室組織了一次有關(guān)破傷風(fēng)預(yù)防的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理查房，總結(jié)的問(wèn)題共有以下幾項(xiàng)： 一、預(yù)防破傷風(fēng)的藥物臨床有哪些？哪些不用做皮試？ 現(xiàn)臨床有3種同類(lèi)產(chǎn)品，一是破傷風(fēng)抗毒素（TAT）；二是馬破傷風(fēng)免疫球蛋白；三是人破傷風(fēng)免疫球蛋白。 1、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：TAT源自破傷風(fēng)類(lèi)毒素免疫馬所得的血漿，含異種蛋白，具有抗原性， 致敏率高，一般在10%～30%，故注射前必須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。 2、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白：在TAT基礎(chǔ)上，通過(guò)純化，大分子lgG降低，致敏性降低至 2.5%～5%，使用前仍須皮試。 3、人破傷風(fēng)免疫球蛋白：是取用吸附破傷風(fēng)疫苗，按國(guó)家批準(zhǔn)的免疫程序?qū)】但I(xiàn)血員進(jìn)行自動(dòng)免疫所采集的血漿。沒(méi)有致敏性，無(wú)須皮試。但價(jià)格較貴，約需幾百元。 二、破傷風(fēng)類(lèi)毒素與破傷風(fēng)抗毒素的區(qū)別是什么？ 破傷風(fēng)類(lèi)毒素就是用來(lái)預(yù)防破傷風(fēng)的疫苗。是破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素減毒加工處理后制成的，需經(jīng)多次注射到人體后才會(huì)產(chǎn)生抗體，這種抗體會(huì)在人體中存留很長(zhǎng)時(shí)間，在人體感染破傷風(fēng)時(shí)，它可中和破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素，以預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生，屬主動(dòng)免疫。 破傷風(fēng)抗毒素是用對(duì)破傷風(fēng)病具有免疫力的人或動(dòng)物血清制成的免疫抗體，注射到人體后，此免疫抗體可直接對(duì)破傷風(fēng)起到抵抗的作用，產(chǎn)生效用快，但維持時(shí)間短，屬被動(dòng)免疫。 因此，根據(jù)類(lèi)毒素及抗毒素在人體內(nèi)抗體存留時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)看， 預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染最有效的措施不是注射破傷風(fēng)抗毒素，而是按要求接種破傷風(fēng)疫苗。也就是說(shuō)，如果人體未接種過(guò)破傷風(fēng)類(lèi)毒素而發(fā)生外傷，或是剛剛注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素而自身尚未產(chǎn)生免疫抗體時(shí)發(fā)生外傷，為防止感染破傷風(fēng)，應(yīng)首先注射破傷風(fēng)抗毒素或人破傷風(fēng)免疫球蛋白使機(jī)體立刻產(chǎn)生抗體。  三、何為破傷風(fēng)及基礎(chǔ)免疫與增強(qiáng)免疫？ 1、基礎(chǔ)免疫：嬰幼兒時(shí)期按我國(guó)預(yù)防保健要求在3月齡、4月齡、5月齡注射的百白破疫苗為基礎(chǔ)免疫，能夠獲得3~5年的保護(hù)。 2、增強(qiáng)免疫：嬰幼兒在18月齡注射的百白破疫苗，及6歲時(shí)接種的白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗屬于增強(qiáng)免疫，可以延長(zhǎng)保護(hù)時(shí)間。 四、抗毒素、類(lèi)毒素（疫苗）如何選擇？ 1、需接種類(lèi)毒素（疫苗）的人：新生兒，應(yīng)按照我國(guó)免疫計(jì)劃按時(shí)接種百白破疫苗； 從沒(méi)有打過(guò)百白破疫苗的成年人，需接受三次基礎(chǔ)免疫，以后每隔10年給予一次加強(qiáng)免疫。 2、需接種破傷風(fēng)抗毒素的人：曾經(jīng)接受過(guò)3針破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫，并且距離最后一針超過(guò)了5年，發(fā)生破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的人則應(yīng)打破傷風(fēng)抗毒素；如果還不滿(mǎn)5年，那么你的體內(nèi)有保護(hù)性抗體，不需要去醫(yī)院打破傷風(fēng)抗毒素。 五、杜絕破傷風(fēng)皮試假陽(yáng)性反應(yīng)的措施有哪些？ 1、溶媒的選擇：杜絕選擇低滲性的注射用水做溶媒，而要選擇等滲的生理鹽水做溶媒。 2、濃度的配置：嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)配置使用濃度為150IU/ml；抽吸時(shí)減少誤差，采用先抽取少量生理鹽水，排出針頭與針筒接觸處的氣體，再將生理鹽水排出，以消除注射器死腔。（1ml的注射器的死腔體積約為 0.06-0.07ml） 3、正確評(píng)估患者的過(guò)敏史及飲酒史：皮試前除詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史、用藥史、家族史外，包括詢(xún)問(wèn)患者是否對(duì)酒精過(guò)敏，消毒后待干再進(jìn)行皮內(nèi)注射；有研究證明，TAT皮試距患者飲酒時(shí)間越近陽(yáng)性率越高。 4、選擇合適的注射手法：注射部位采用前臂掌側(cè)腕橫紋上三橫指正中處，與腕橫紋皮膚平行進(jìn)針，即采用橫刺進(jìn)針?lè)ā?因順皮紋進(jìn)針，機(jī)械損傷小，且藥物順流阻力小，減輕了對(duì)局部皮服的刺激，降低皮試假陽(yáng)性率。 參考文獻(xiàn)： |
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