《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰。衛(wèi)氣獨行于陽，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！贝思次覀兂Ｕf的陽不入于陰。所有能導(dǎo)致陽不入陰的因素都會導(dǎo)致失眠。

一、痰濕壅滯三焦

衛(wèi)氣出入的通道是少陽三焦，痰濕阻滯了三焦，衛(wèi)氣就無法順利進(jìn)入陰，人就會處于清醒狀態(tài)。我們要做的就是把這些垃圾清理干凈。經(jīng)曰“胃不和則臥不安”，脾胃功能減弱是痰濕產(chǎn)生的根源，痰濕反過來又會阻礙脾胃功能，形成惡性循環(huán)。胃以通降為順，如果痰濕降不下去，就會積熱，胃絡(luò)與心相連，熱就會沿著經(jīng)絡(luò)影響到心，又加重失眠。

此證常見舌苔厚膩、脈滑、口中粘膩、口干不喜飲、腹脹、頭暈等。痰濕不太重的用半夏秫米湯，痰濕重的可選用溫膽湯或平陳寧心湯。平陳寧心湯是邢斌老師組的方子，由平胃散和二陳湯化裁而來。組方為：半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、甘草、菖蒲、遠(yuǎn)志。他認(rèn)為半夏、茯苓、蒼術(shù)、菖蒲必須大量用效果才好。

二、陰血虧損

陽入于陰后，需由陰血涵養(yǎng)，陰血一虛，包不住陽，陽就會浮出來，導(dǎo)致不寐。治療上只要補足陰血即可，經(jīng)典方劑為天王補心丹。寧波名老中醫(yī)王暉的經(jīng)驗方酸甘寧心湯也適合此證，組方為：酸棗仁、小麥、甘草、麥冬、百合、龍齒。

三、血絡(luò)瘀阻

有些失眠與血瘀氣滯相關(guān)，血府逐瘀湯有特效，詳見血府逐瘀湯新解。

四、熱擾心神

心火旺盛，熱擾心神以致不寐，治療上需清火，方選梔子豉湯、朱砂安神丸、黃連阿膠湯、升降散等。趙紹琴、邢斌都有升降散治療氣郁化火型失眠的驗案。

五、心脾兩虛

思慮太過，損傷心脾，傷于心則陰血暗耗，神不守舍；傷于脾則食少形瘦，血虛難復(fù)。這是個復(fù)合證型，其實就是心血虛加脾氣虛。臨床常見面色不華，體倦神疲，心悸健忘，納差，舌淡，脈細(xì)弱或澀或虛濡或弦。選用歸脾湯。

六、肝郁氣滯

肝郁證臨床上很常見，小柴胡湯、逍遙散、越鞠丸等都可隨證選用。肝郁更常見的是與他證兼夾，與痰濕夾雜可用柴芩溫膽湯，化火可用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等。

臨床其實很少見單一證型，往往是多個證候間雜，所以很考驗辨證選方用藥能力。

酸棗仁湯

酸棗仁湯是最經(jīng)典的治療失眠的方劑，但它的組方比較難理解，我比較接受陳潮祖老先生的解釋。他認(rèn)為本方是從營血不足、血行不利、三焦?jié)褡琛釘_心神四個方面論治，酸棗仁養(yǎng)血安神，川芎活血行瘀，茯苓利濕使三焦無阻，知母清三焦之熱，甘草調(diào)和諸藥。不過本方以酸棗仁為君藥，養(yǎng)血安神為首位，其他病機都是輔助。陳老認(rèn)為酸棗仁需用20g，川芎量小興奮中樞神經(jīng)，量大才能抑制中樞神經(jīng)，所以他川芎用20g，茯苓10g、知母10g、甘草5g。

樊正倫老師酸棗仁湯的用量為酸棗仁12g搗碎、川芎6g、知母6g、茯苓12g、甘草6g。張旻認(rèn)為酸棗仁6g、9g也可以起效。我覺得如果小量就能取效就不要用大量。

陳潮祖使用酸棗仁湯治療失眠，常用加減如下：陰血不足加生地、玄參、麥冬；瘀血為主加赤芍、桃仁；濕濁阻滯為主加半夏、遠(yuǎn)志、石菖蒲；熱象顯著加梔子、淡豆豉、石膏。治療心悸加龍骨、牡蠣；治療盜汗加桑葉、丹皮、滑石、牡蠣；治療眩暈、痰濕較重加半夏、竹茹；氣虛加人參麥冬、五味子。

姚荷生姚老認(rèn)為酸棗仁湯很適合治療膽怯心慌、觸事易驚、多夢易醒、脈弦細(xì)的心膽氣虛證，此方為治療心氣、心血俱不足的主方。我們對此討論了一下，我們認(rèn)為害怕是正氣虛、氣血弱的表現(xiàn)，此時應(yīng)該補益正氣為主。而樊正倫針對害怕、心慌、多夢、易驚醒之癥，常用桂枝加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯合琥珀。

湯春燕認(rèn)為酸棗仁湯更多的是養(yǎng)心肝陰血，陰血補足了陽氣才能補上，只有有形之血才能載無形之氣。此方中補氣的是甘草，川芎行血，將血帶到不足的地方去。她應(yīng)用酸棗仁湯的經(jīng)驗是：血虛去川芎，血熱川芎換丹皮，舌尖不紅的去知母。受到春燕的啟發(fā)，我覺得酸棗仁、川芎是個不錯的肝體陰用陽的藥對。

其他分享

張旻說合歡皮、合歡花治療失眠效果也很好。肉桂可治療兼怕冷的失眠患者，如果心陰不足，還可用麥冬代替黃連和肉桂組方。我說酸棗仁、夜交藤是失眠常用藥對，如果情緒不佳可合用合歡皮。

雷暢說她老師治療失眠常用遠(yuǎn)志、生龍牡。遠(yuǎn)志可用于心煩失眠患者。張旻說遠(yuǎn)志、菖蒲化痰作用好，適合舌苔偏厚的，少苔之人不合適。對于痰濕中阻，影響心腎相交的失眠，用茯神15-30g效果很好，但現(xiàn)在茯神太貴又有很多假貨，也可以用大劑量茯苓代替。

我說遠(yuǎn)志、菖蒲除了化痰還有安神益智作用，孔圣枕中丹用龜板、龍骨、遠(yuǎn)志、菖蒲治療讀書善忘，姚荷生甚至用此方治好過遺精過多導(dǎo)致的智力減退。安神定志丸用遠(yuǎn)志、菖蒲、茯苓、茯神、龍齒、黨參、朱砂治療氣虛易驚、恐怖、失眠多夢。這些藥是很難得的可以對神產(chǎn)生作用的藥物。

曹靜賢說失眠有一部分是上熱下寒，可以用柴胡桂枝干姜湯。黃煌還用溫經(jīng)湯治療失眠，溫經(jīng)湯其實也是治療上熱下寒的。

宋姝說肝郁型失眠可以用柴芩龍牡加棗仁，酸棗仁她曾用到過60g，患者反饋晨起不清醒。