【案例一】

1998年5月，患者，XX，女，來醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為先兆流產(chǎn)。醫(yī)生開具處方，黃體酮注射液：1ml:20mg*10支，用法用量：40mg，肌注。藥房調(diào)劑人員A藥師誤把縮宮素注射液當(dāng)成黃體酮注射液發(fā)出，B藥師未進(jìn)行核對就發(fā)給患者。當(dāng)日由患者交給醫(yī)生時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

【案例二】

1998年9月，住院部開醫(yī)囑單黃體酮注射液：1ml:20mg*20支，藥房調(diào)劑人員A藥師再次誤將縮宮素注射液當(dāng)成黃體酮注射液發(fā)出，領(lǐng)藥護(hù)士核對藥品時(shí)發(fā)現(xiàn)。

【案例分析】

案例一、二差錯(cuò)類別為發(fā)生差錯(cuò)但未造成傷害。

案例一事后調(diào)查原因時(shí)，A藥師表述，黃體酮注射液原來在藥柜的第二層放置，但由于藥品重新擺放，被放在了第四層，而原來的第四層藥品縮宮素注射液被調(diào)劑到了第二層，她自認(rèn)為還是原來藥品致使調(diào)劑出錯(cuò)。B藥師表述，她理所當(dāng)然的認(rèn)為A藥師拿的就是黃體酮注射液而未加核對。

案例二事后調(diào)查原因時(shí)，A藥師表述，她當(dāng)時(shí)自己也不知道是怎么回事就把藥品發(fā)錯(cuò)了，另一名E藥師未經(jīng)藥房主任同意自己擅自領(lǐng)親屬去看病了，所以也沒有人核對。

其中A藥師均為同一人。

黃體酮注射液，為孕激素類藥，具有孕激素的一般作用。在月經(jīng)周期后期能使子宮內(nèi)膜為分泌期改變，為孕卵著床提供有利條件，在受精卵植入后，胎盤形成，可減少妊娠子宮的興奮性，使胎兒能安全生長?？捎糜谙日琢鳟a(chǎn)的治療。

縮宮素注射液，為多肽類激素子宮收縮藥。刺激子宮平滑肌收縮，模擬正常分娩的子宮收縮作用，導(dǎo)致子宮頸擴(kuò)張，可用于引產(chǎn)或催產(chǎn)。

由藥理性質(zhì)我們可以知道，黃體酮注射液與縮宮素注射液，分別屬于藥理作用完全相反的兩種藥品，一個(gè)用于保胎，一個(gè)用于引產(chǎn)。如果將縮宮素注射液當(dāng)成黃體酮注射液用在患者身證，后果將不堪設(shè)想。

【誘因與防范】

1. 藥房管理不當(dāng)。當(dāng)藥品挪動(dòng)位置時(shí)，移動(dòng)人員必須通知科里所有人知道。就目前的通信手段，可以是微信，可以是黑版通知，也可以是集中開會(huì)通知均可。

2. 責(zé)任心不強(qiáng)。無論是A藥師，B藥師，還是E藥師，都缺乏責(zé)任心，工作敷衍了事。尤其是A藥師，同樣的嚴(yán)重用藥差錯(cuò)重復(fù)犯二次，更是不可原諒。對此，藥劑科必須嚴(yán)格執(zhí)行科室獎(jiǎng)罰制度。

3. 規(guī)章制度執(zhí)行不徹底。處方管理辦法規(guī)定，調(diào)劑藥品必須執(zhí)行“四查十對”與“雙人核對制度”， 查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。以上兩個(gè)案例相關(guān)當(dāng)事人無疑都將制度當(dāng)成擺設(shè)。對此，藥劑科應(yīng)加強(qiáng)對藥學(xué)人員的培訓(xùn)、考核并落到實(shí)處，監(jiān)督到位，并與獎(jiǎng)金掛鉤。

【案例三】

1999年12月，患者XX，36歲，來醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為乳腺纖維囊性增生。開具處方，小金丸：0.6g*10丸 *4瓶。用法用量：每日二次，每次1.2g。藥房中午值班調(diào)劑人員F藥師誤把金鳳丸當(dāng)成小金丸發(fā)給患者。藥品發(fā)出1個(gè)月后藥劑科在進(jìn)行藥品盤點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)金鳳丸數(shù)量實(shí)物與電腦庫存不符，經(jīng)查小金丸多4瓶，故而發(fā)現(xiàn)。

【案例四】

2006年04月，患者XX，30歲，來醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為宮角妊娠。開具處方，注射用甲氨蝶呤：5mg*10支。用法用量：50mg，肌注。

【案例分析】

藥房中午值班調(diào)劑人員B藥師誤把注射用甲氨蝶呤0.1g*10支，當(dāng)成5mg*10支調(diào)劑。30分鐘后，藥房主任上班核對高危藥品庫存時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)劑錯(cuò)誤，立即通知護(hù)理人員，但藥品卻已經(jīng)于20分鐘前打入患者體內(nèi)。藥房主任立即將此事情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織人員及藥品（亞葉酸鈣）采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施（水化、堿化尿液）。第二天上午，由于發(fā)現(xiàn)及采取措施及時(shí)，患者除了輕微肝功能損害外，其余未發(fā)現(xiàn)異常。

案例三、四差錯(cuò)類別為需要監(jiān)測差錯(cuò)對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害。

案例三、四事后調(diào)查原因時(shí)顯示兩起差錯(cuò)均為一名藥師中午單獨(dú)值班時(shí)發(fā)生的情形。

案例三后果分析。小金丸：主要成份為人工麝香、木鱉子(去殼去油)、制草烏、楓香脂、乳香(制)、沒藥(制)、五靈脂(醋炒)等。具有散結(jié)消腫，化瘀止痛的功效，主要用于痰氣凝滯所致的瘰疬、癭瘤、乳巖、乳癖等。用法用量：一次1.2克~3克，一日2次。

金鳳丸：主要成份為淫羊藿、仙茅、益母草、阿膠、何首烏、肉桂、女貞子、鹿茸、人參等。具有溫腎益陽，活血和血的功效，主要用于腎陽虛引起的畏寒怯冷，月經(jīng)量少、后錯(cuò)，帶下量多，虛寒痛經(jīng)。用法用量：一次10丸，一日2次。

由藥品功效得知，小金丸與金鳳丸分別屬于治療不同疾病的兩種中成藥制劑，而且兩者的用法用量完全不同，F(xiàn)藥師如果能在用藥交待時(shí)認(rèn)真一點(diǎn)，就會(huì)很容易發(fā)現(xiàn)問題，但事實(shí)卻是很遺憾。藥品發(fā)錯(cuò)，不但影響了患者正常治療，錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，而且還要承擔(dān)另一種制劑可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的后果。

案例四后果分析。甲氨蝶呤具有廣譜抗腫瘤活性，可單獨(dú)應(yīng)用或與其它化療藥物聯(lián)合使用。主要用于乳腺癌、妊娠性絨毛膜癌、惡性葡萄胎或葡萄胎或是急性白血病、銀屑病等疾病的治療。其作用機(jī)制為競爭性抑制二氫葉還原酶，抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移過程受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制。

宮角妊娠是一種胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠（孕卵在子宮腔角部、鄰近輸卵管開口處發(fā)育，胚胎組織在宮腔內(nèi)）。因?qū)m角部肌組織薄，又是子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管吻合處，血運(yùn)豐富，孕卵種植在此異常位置，隨著孕周增長，宮角肌層變薄，一旦肌層破裂，出可致大出血，危及產(chǎn)婦生命。甲氨蝶呤通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，對于宮角妊娠患者具有一定的效果。

注射用甲氨蝶呤，因?yàn)榫哂袊?yán)重的毒性反應(yīng)，因此，本品必須由專業(yè)的醫(yī)生使用。一旦過量，將會(huì)出現(xiàn)顯著的骨髓制制、貧血，臟腎損害，腹瀉、潰瘍性口腔炎，誘發(fā)肺部疾病等。

B藥師事后表示，由于最近要考職稱，主要精力都放在了考試上面，所以既沒有認(rèn)真核對藥品的規(guī)格，又沒有按照高危藥品的要求把藥品盛在專用袋里，也沒有提醒取藥人員注意。

只是在藥房主任上班時(shí)說注射用甲氨蝶呤藥品沒貨了，要采購。

【誘因與防范】

1. 一個(gè)人單獨(dú)值班，在藥劑科一般為中午或是夜間值班時(shí)。單獨(dú)值班，藥師會(huì)由于慣性思維，存在認(rèn)為拿的與發(fā)的均是對的的錯(cuò)誤意識。對此，在《處方管理辦法》進(jìn)行解讀時(shí)，專家特別指出此時(shí)藥師也要執(zhí)行“雙人核對”制度，要把自己分別當(dāng)成調(diào)配與調(diào)劑兩個(gè)人來對待，仍按“四查十對”制度來執(zhí)行，簽雙名。

2. 單獨(dú)值班時(shí)，藥師比較容易困倦。對此，藥師必須提前保證充分的休息，始終保持清楚的頭腦。

3. 單獨(dú)值班對藥師的各種技能要求很高，業(yè)務(wù)知識要過硬，熟知各種藥品與物品的擺放，而不能隨意派一個(gè)人來當(dāng)班。患者數(shù)量少可能降低藥師的警覺性進(jìn)行會(huì)更容易出現(xiàn)問題。

4. 高危藥品應(yīng)嚴(yán)格管理。如本案例中的注射用甲氨蝶呤有兩種規(guī)格5mg或是0.1g，一定要將兩者錯(cuò)開擺放，并張貼高危藥品警示標(biāo)識。應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。調(diào)劑人員應(yīng)用高危藥品專用袋盛裝，并且提醒取藥人員注意。貯藏得當(dāng)，如本品陰涼處保存，不超過20℃，有些地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房均為常溫保存。

5. 發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)立即上報(bào)，而不是隱瞞。本案例之所以沒有產(chǎn)生大的醫(yī)療糾紛，就得益于發(fā)現(xiàn)及采取措施及時(shí)。

6. 醫(yī)院查對制度形同擺設(shè)，此藥品先后經(jīng)過藥師、護(hù)士及醫(yī)生三方人員，竟然無一人核對出來。對此，醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)在崗員工關(guān)于核心制度的培訓(xùn)與考核工作，嚴(yán)格執(zhí)行科室獎(jiǎng)罰制度。

【案例五】

2001年06月，患者XX，30歲，來醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為月經(jīng)過多。開具處方，新生化顆粒：12g*16袋*2盒。用法用量：每日二次，每次2袋，口服。

藥房調(diào)劑人員B藥師誤把斷血流顆粒當(dāng)成新生化顆粒發(fā)給患者。C藥師沒有核對出來。14天后當(dāng)患者用藥感覺無效果后詢問主治醫(yī)師李某，李某立即聯(lián)系藥房。藥房人員查詢當(dāng)日處方與庫存量，發(fā)現(xiàn)二者帳物不符，互差2盒，證實(shí)藥品發(fā)錯(cuò)。

【案例分析】

案例五差錯(cuò)類別為需要監(jiān)測差錯(cuò)對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害。

案例五事后經(jīng)調(diào)查原因時(shí)，當(dāng)事的B藥師與C藥師均表示，當(dāng)時(shí)患者量太多了，是平常的二倍左右，門診、住院都有，一不留神就給發(fā)錯(cuò)了。斷血流顆粒與新生化顆粒屬于臨近位置存放。

斷血流顆粒，為理血?jiǎng)哂袥鲅寡墓π?，主要用于功能性子宮出血，月經(jīng)過多，產(chǎn)后出血等各種出血癥狀。新生化顆粒具有活血、祛瘀、止痛的功效，主要用于產(chǎn)后惡露不行，少腹疼痛，也可試用于上節(jié)育后引起的陰道流血，月經(jīng)過多。斷血流顆粒、新生化顆粒一個(gè)止血、一個(gè)活血，作用機(jī)制完全不同，不可替代。

【誘因與防范】

1. 工作量加大，用藥風(fēng)險(xiǎn)加大，這是不可否認(rèn)的事實(shí)，但決不能成為發(fā)錯(cuò)藥的理由。工作量加大時(shí)，如果藥房人員充足，管理者可以調(diào)劑其它人員頂上；如果人員固定，那么，當(dāng)班人員注意力必須保持高度集中，不能分心，另一方面更要堅(jiān)持四查十對制度。

2. 工作量加大，對參與調(diào)劑的藥師各種技能的熟練程度也相應(yīng)的加大。這要求藥師平時(shí)要養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，藥品擺放整齊、貨源充足、熟記各臨床科室的電話號碼，平時(shí)多看藥品說明書，多了解處方中經(jīng)常出現(xiàn)疾病診斷相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識。

3. 工作量加大，藥師也不能因此而心浮氣躁、簡單應(yīng)付了事。這要求藥師平時(shí)要養(yǎng)成良好的個(gè)人素養(yǎng)，如心態(tài)、儀容儀表、語氣與語調(diào)。

4. 工作量加大，更是考驗(yàn)藥學(xué)人員團(tuán)隊(duì)協(xié)同作戰(zhàn)的能力。這要求藥師平時(shí)應(yīng)和睦相處、互相幫助、互相提醒，而不是互相拆臺、互看笑話。

俗話說，千里之堤，毀于蟻穴。

任何差錯(cuò)的產(chǎn)生都不是無緣無故的。

某藥房主任的科室會(huì)室總結(jié)記錄:（1）3月藥品常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：拆零盒利托君片內(nèi)含艾司唑侖片藥品說明書，中藥柜麥冬內(nèi)放置麥芽中藥飲片。利多卡因注射液盒里裝著布比卡因注射液。（2）4月末藥品盤點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)酚氨咖敏片少了16片，而碳酸氫鈉片多了16片。（3）注射用苯磺順阿曲庫銨裝盒封閉完整，拆開后發(fā)現(xiàn)少了3支。（本品為避光藥品，用藥后把包裝盒關(guān)上是對的，但要在盒上注明“開”字樣，以提醒調(diào)劑人員注意）

用藥差錯(cuò)事件的誘導(dǎo)因素：

用藥差錯(cuò)有主客觀兩方面因素，不能一概藥認(rèn)為用藥差錯(cuò)就是醫(yī)務(wù)人員不負(fù)責(zé)任所致?？陀^因素：如患者個(gè)體上的用藥差異、疾病復(fù)雜多變、新藥品種繁多、就診量大而時(shí)間短暫、藥師業(yè)務(wù)水平上的差異等。主觀因素：藥師工作情緒化、工作疲倦、違規(guī)操作、醫(yī)藥患之間用藥溝通不夠等。

1. 醫(yī)院管理上的缺陷。醫(yī)用軟件落后，缺乏先進(jìn)的合理用藥系統(tǒng)支持。藥品監(jiān)測失誤，未按治療方案評估用藥適宜性并采取有效措施。管理方式落后，未對藥品進(jìn)行科學(xué)管理，如藥品分類不科學(xué)、相似藥品未做區(qū)分處理、高危藥品未做警示標(biāo)識、藥品未實(shí)行貨位碼管理等。藥師培訓(xùn)沒有系統(tǒng)性的、持續(xù)性的開展。藥師分工不明確。

2. 藥師執(zhí)行上的錯(cuò)誤。未對現(xiàn)行藥品進(jìn)行ADR信息收集及藥品質(zhì)量評估，對錯(cuò)誤醫(yī)師處方未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。藥師調(diào)配錯(cuò)誤，如藥品的劑型、規(guī)格、品種、給藥途徑、用藥時(shí)間、給藥速度、配伍等錯(cuò)誤，發(fā)藥對象錯(cuò)誤。未按調(diào)劑制度或流程操作，沒有做到“四查十對”，工作期間從事其它活動(dòng)，疲勞作業(yè)。

3. 用藥交流上的障礙。藥師交待患者用法不明確，患者用藥依從性不強(qiáng)致使服藥錯(cuò)誤，如藥品的劑量過多或過少、用藥間隔不正確、給藥途徑不適宜、漏服藥品、在飲食與生活方式上與用藥產(chǎn)生沖突等。

用藥差錯(cuò)事件的規(guī)避措施：

總體來說，可以分為六個(gè)到位：

一、硬件設(shè)施配備到位。引進(jìn)合理用藥系統(tǒng)、盡量裝備相關(guān)血藥唾藥濃度監(jiān)測設(shè)備、藥品調(diào)劑設(shè)備，工作環(huán)境有利于藥師調(diào)劑作業(yè)。

二、制度流程執(zhí)行到位。修改滯后的制度與流程使之與現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展相適應(yīng)。藥師認(rèn)真履行自己的權(quán)利與義務(wù)，嚴(yán)格做對雙人核對與“四查十對”，規(guī)范藥品調(diào)劑操作。

三、用藥咨詢服務(wù)到位。藥師在交待患者藥品用法用量時(shí)不能蜻蜓點(diǎn)水般敷衍了事，既要認(rèn)真，又要全面，解除患者用藥疑慮與對藥品的恐懼心理，按時(shí)按量服用，加強(qiáng)用藥依從性。四、業(yè)務(wù)常抓培訓(xùn)到位。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)要把藥師工作中常犯的用藥差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)并定期培訓(xùn)。把防范用藥差錯(cuò)的意識與方法深深的植入在藥師的心里。

五、營造芬圍準(zhǔn)備到位。藥師要自我調(diào)理情緒，不疲勞作業(yè)。夜班時(shí)提前休息，保持精力充沛。提前備好調(diào)劑時(shí)必須的工具。

六、自我充電強(qiáng)化到位。藥師要想盡量減小用藥差錯(cuò)機(jī)率最根本的辦法還是自我業(yè)務(wù)知識的提高。

具體來說：

1. 各種制度要嚴(yán)格執(zhí)行。如查對制度、盤點(diǎn)制度、冷藏藥品管理制度、特殊藥品管理制度等。

2. 易錯(cuò)藥品與已發(fā)生差錯(cuò)藥品的提示與培訓(xùn)。如看似與聽似藥品（看似：進(jìn)口藥品奧曲肽與善寧；聽似：去甲腎上腺素注射液與異丙腎上腺素注射液），品名相同但規(guī)格不同（如V-AD滴劑，1500U:500U為1歲以下幼兒服用，2000U：700U為1歲以上幼兒服用）。同類藥效相反的藥品必須隔開存放。對易錯(cuò)藥品在藥品的標(biāo)簽上用不同顏色或字體加以區(qū)分。

3. 嚴(yán)抓重點(diǎn)監(jiān)測藥品的管理。如麻醉、精一藥品，終止妊娠藥品，冷藏藥品、貴重藥品、高危藥品、急救藥品、特殊管理級別抗菌藥物等。國家重點(diǎn)通報(bào)藥品的管理，如中成藥注射液，抗腫瘤藥品等。

4. 思想上高度重視，加強(qiáng)藥學(xué)人員的責(zé)任心。用藥無小事，應(yīng)體現(xiàn)各個(gè)與藥品有關(guān)的管理環(huán)節(jié)中。如個(gè)別的調(diào)劑人員注意力不集中，工作中玩手機(jī)、聽音樂、閑聊、織毛衣等行為都是造成用藥差錯(cuò)的根源。

5. 良好的工作習(xí)慣。如拆零藥品調(diào)劑完成后應(yīng)及時(shí)清洗與歸位，退藥應(yīng)檢查至最小包裝單元，藥品擺放整齊有序、不倒置，確保藥品標(biāo)簽與藥架上的標(biāo)簽嚴(yán)格對應(yīng)。經(jīng)常檢查貨架藥品是否過期、是否變質(zhì)、中藥飲片是否生蟲。如某藥房一次用藥差錯(cuò)就是因?yàn)樗幤冯S意放置導(dǎo)致。

6. 業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)。熟練掌握與本工作有關(guān)的業(yè)務(wù)知識。用藥告知應(yīng)通俗易懂。如滴眼用利福平，藥師就要告知患者要先把小藥片放到緩沖液的小瓶內(nèi)溶解搖勻后才能使用。

7. 嚴(yán)把各個(gè)用藥關(guān)口，如入庫驗(yàn)收、在庫養(yǎng)護(hù)、藥品調(diào)劑、藥品退貨與不合格藥品的管理。執(zhí)行HIS系統(tǒng)的還要注意藥品信息的準(zhǔn)確與及時(shí)更新工作。如有些歲數(shù)較大的醫(yī)師對電腦不是很熟悉，經(jīng)常將藥品開錯(cuò)，這就更需要藥師高度認(rèn)真，如個(gè)別醫(yī)生將溶媒氯化鈉注射液開成氯化鉀注射液，后被審方藥師發(fā)現(xiàn)，一字之差就可能使患者陰陽兩隔。

8. 藥品調(diào)配以質(zhì)量為主、速度為輔，寧肯慢一點(diǎn)，也要把準(zhǔn)確性提高上來。審方或是發(fā)藥時(shí)若有疑問時(shí)千萬不要憑空猜測或是敷衍了事，可咨詢上級藥師或電話聯(lián)系處方醫(yī)師。配藥時(shí)在調(diào)配好上一張?zhí)幏降那闆r下才能調(diào)配下一張?zhí)幏?。發(fā)藥時(shí)首先要確認(rèn)患者的身份，保證用藥對象的準(zhǔn)確性，其次，再把所發(fā)藥品與處方逐一核對，無誤后方可遞給患者，其中對照處方逐一向患者交待每種藥的使用方法，可以幫助發(fā)現(xiàn)并糾正配方或是發(fā)藥差錯(cuò)的幾率。

事實(shí)證明，用藥差錯(cuò)的99%都來源于違規(guī)操作，而規(guī)避用藥差錯(cuò)的最好辦法就是按照規(guī)范指南一絲不茍的執(zhí)行。