顯微外科( microsurgery)技術(shù)是在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，應(yīng)用特殊精細(xì)的器械和材料對細(xì)微組織進(jìn)行微小修復(fù)與重建的一項外科技術(shù)。其特點是組織創(chuàng)傷小，手術(shù)質(zhì)量高，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，使過去肉眼下無法進(jìn)行的手術(shù)得以實施。顯微外科基本手術(shù)技術(shù)包括顯微血管、淋巴管吻合技術(shù)、神經(jīng)、肌腱縫合技術(shù)。其中,前者要求最高,也最常用。顯微血管吻合技術(shù)是手外科、整形外科、修復(fù)重建外科等專科醫(yī)生必不可少的技能，是再植指（肢）體成活、拇手指再造及皮瓣移植成活的必要條件。本文主要介紹顯微血管吻合技術(shù)及顯微血管吻合訓(xùn)練方法。

1960年，國外Jacobson首次報道在外科顯微鏡下對直徑1.6～3.2 mm的小血管進(jìn)行吻合，獲得了較高的通暢率，標(biāo)志著現(xiàn)代顯微外科的開始。1962年，國內(nèi)陳中偉等首先報道了1例前臂斷肢再植成功的案例，被稱為“斷肢再植之父”；1966年，楊東岳等開展了世界首例第2足趾移植再造手指，……。諸多成就奠定了我國顯微外科在世界上的地位。經(jīng)過半個世紀(jì)的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于手術(shù)學(xué)科的各個專業(yè),如手外科、骨科、神經(jīng)外科、整形外科等。此后血管縫合技術(shù)在不斷發(fā)展完善，雖然近年來隨著血管吻合器應(yīng)用技術(shù)和各種機(jī)械性吻合法的逐漸興起，但手工吻合血管技術(shù)仍是血管吻合的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

維持舒服的姿勢及正確的操作方法可降低外科醫(yī)師的疲勞感和提高手術(shù)效率；

• 坐姿(圖1)：首先調(diào)整合適的座位高度，雙腿略分開，雙足平放于地面，使前臂、手腕和手在手術(shù)臺上處于休息位。

• 手持器械姿勢(圖2)：前臂和手取掌心微向上位，用拇指、食指和中指持顯微器械，如手執(zhí)筆寫字。中指略彎曲作為器械支架，以拇指和食指為主持器械。為了防止手抖動，小指和環(huán)指輕度彎曲，手部的重力應(yīng)全部放在手掌腕部尺側(cè)。顯微鑷和持針器的張開和關(guān)閉主要靠拇指和食指活動。

• 在臨近手術(shù)時適當(dāng)休息和避免攝入咖啡因以最大限度地減少顫抖，這些對手術(shù)成功都有幫助。多余的動作在手術(shù)顯微鏡下被放大，應(yīng)予避免。

• 外科醫(yī)師必須訓(xùn)練自己堅持用顯微鏡觀察手術(shù)視野，在顯微鏡下，去感受、體驗?zāi)请p看不見的手的位置以及手與術(shù)野和手術(shù)顯微鏡的位置關(guān)系。

• 在顯微血管吻合過程中，要強(qiáng)調(diào)必須做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，要牢記：一針一線操作不當(dāng)，都將造成不良后果，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。每一針的縫合都要準(zhǔn)確無誤，要求針距、邊距均勻一致，避免反復(fù)針刺而增加血管壁的損傷。血管解剖分離和縫合打結(jié)時，必須強(qiáng)調(diào)動作敏捷、輕快、靈巧，不過度牽拉、夾捏、擠壓血管，避免笨拙和不必要的重復(fù)，以及不順手的動作。

1．二定點端端縫合法(圖3-1)：

將兩吻合的血管端端對合后，在吻合口緣0°及180°的部位，各縫一針，分別打結(jié)，留有10—15mm長的尼龍線，作為牽引，以利于其余的縫合。在第1、 2針之間的中點，縫合第3針，再在第1、3針間的中點及第3、2針間的中點，分別縫第4與第5針。然后牽引第2針的牽引線，使血管翻轉(zhuǎn)180°，讓血管吻合口的后壁緣暴露。在第2、1針間隔的中點，縫第6針，再在2、6針間及6、1針間，縫合條第7與第8針。至此血管縫合結(jié)束。剪除牽引線。檢查吻合口對合的否良好，如有不佳，可加縫合。一般直徑1—2mm的血管均縫8針。

2．三定點端端縫合法(圖3-2)：

在兩吻合血管口緣的0°、120°及240°方位各縫一針，使吻合口妥貼對合后打結(jié)，每結(jié)均剪去一根縫線，留下10—15mm尼龍線作牽引。然后再在第1、 2針間，第2、 3針間及第3、 1針間，視管徑大小，各縫1—2針。三定點縫合法有三個方向的牽引線，可防止縫合到對側(cè)管壁上，特別適用于管壁很薄的內(nèi)臟靜脈的縫合。但對于技術(shù)不夠熟練的醫(yī)生，其定點不易準(zhǔn)確。

• 鏡下檢查血管壁的損傷情況，徹底切除挫傷血管壁；

• 血管外膜修剪：去除血管吻合口的外膜，常規(guī)地剝除吻合口周圍管外膜約長2—3mm。防止血管外膜懸垂于血管內(nèi)，是預(yù)防吻合血管栓塞的重要措施。

• 清除任何血管內(nèi)凝塊和碎片，并用肝素化生理鹽水滴注血管床、血管表面，并沖洗血管腔，避免局部血液凝固；

• 無創(chuàng)操作：禁用銳器置入血管腔和鑷子夾持血管壁，以防損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成。

• 檢查血管側(cè)支并結(jié)扎以防止血腫形成；

• 避免血管張力、扭結(jié)和扭曲；

• 如果張力過大，最好進(jìn)行靜脈移植(圖3-3)；

• 標(biāo)準(zhǔn)縫線簡單、間斷且全厚度；

• 如吻合口有少量漏血，用溫?zé)猁}水紗布輕壓吻合口片刻，即可控制漏血。如有噴射性出血，則應(yīng)加縫一針；

• 血流建立后，用溫水沖洗吻合部位，可用利多卡因或罌粟堿緩解血管痙攣； 

• 在手術(shù)結(jié)束時檢查吻合情況，并檢查血管通暢試驗。

備注：

• 清除外膜的方法有：①是用鑷子提起吻合口周的外膜，如脫袖子一樣，將外膜拉出吻合口外，予以剪除，剪除后，外膜自然回縮到離吻合口緣2—3mm處。②種是用鑷子提起吻合口周的外膜，修剪去2—3mm。

• 針距邊距：垂直進(jìn)針，邊距一般要求為血管壁厚度的2倍，連續(xù)或間斷縫合，針距要均勻；

• 血管通暢試驗：排空再充盈通暢試驗(勒血試驗)：用微鑷子輕輕封閉吻合口遠(yuǎn)端的血管，并用另一個微鑷子沿吻合口遠(yuǎn)端的流動方向“剝離”血管，使兩把鑷子之間的血管內(nèi)變空，然后，當(dāng)釋放近端微鑷時，空的血管段如果快速充盈，證明吻合口通暢。但該實驗是有創(chuàng)的，操作時應(yīng)輕柔且盡量少做。

顯微血管吻合是顯微修復(fù)外科的關(guān)鍵步驟，在手術(shù)中，由于血管損傷清創(chuàng)不徹底、手術(shù)創(chuàng)傷、血管吻合欠佳、血管床血供不良、術(shù)后局部血腫形成、血管痙攣、制動欠妥，以及感染等因素，均可造成吻合血管狹窄或血栓形成，導(dǎo)致手術(shù)失敗。一個優(yōu)秀的顯微外科醫(yī)師，只有熟練掌握了顯微血管吻合技術(shù)，才能盡量避免上述不利因素的發(fā)生，保證手術(shù)的成功。

要想提高年輕醫(yī)師自身的顯微血管吻合技術(shù)，那么在顯微鏡下進(jìn)行血管吻合訓(xùn)練是必不可少的步驟。穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，系統(tǒng)有序的訓(xùn)練并掌握血管吻合技術(shù)，特別是精細(xì)的顯微手術(shù)如末節(jié)斷指再植，更需要術(shù)前或平時的顯微訓(xùn)練，滿足術(shù)中對顯微技術(shù)的要求。

目前，較大的綜合性醫(yī)院都配有專門的解剖實驗室，可提供練習(xí)所需的器械及活體動物（大白鼠）等練習(xí)材料。但對于實驗動物缺乏或者根本沒有實驗室的基層醫(yī)院來說，很難利用活體動物進(jìn)行顯微外科技術(shù)訓(xùn)練。為了培養(yǎng)年輕醫(yī)師的顯微外科技術(shù)，科室可自行購買解剖鏡(圖5)，顯微器械，9-0及11-0血管縫合線，采用紗布塊，手套，雞翅，豬蹄，循序漸進(jìn)的進(jìn)行血管吻合練習(xí)，為年輕醫(yī)師提供可供練習(xí)的環(huán)境及器械。有條件的醫(yī)師可自行購買以上器械，在家就能進(jìn)行顯微血管吻合技術(shù)的練習(xí)。

一開始可以先在顯微鏡下利用紗布或手套進(jìn)行鏡下空間感的訓(xùn)練，慢慢過渡到雞翅或豬蹄進(jìn)行實體血管吻合練習(xí)，可在豬蹄上先選擇較粗的動脈進(jìn)行練習(xí)，等有了手感再選擇較細(xì)的動脈進(jìn)行練習(xí)。顯微外科血管吻合技術(shù)不是天生就能熟練掌握的，而是通過反復(fù)的進(jìn)行血管吻合練習(xí)尤其是臨床上獨(dú)自進(jìn)行多次斷指再植手術(shù)后方能悟出點門道。

①紗布塊

紗布(圖6-1)中縱橫紗線交織呈正方形，孔距較小，經(jīng)顯微鏡放大后間距較為合適。將單層紗布周邊粘貼固定在紙板上，制成練習(xí)模板。顯微鏡下持針穿過紗線交叉點，練習(xí)鏡下持鉗打結(jié)。讓練習(xí)者熟悉手眼配合的感覺，即“入鏡”。找到鏡中手部位置，移動方向，使我們獲得手眼和雙手配合能力、掌握鏡下持鉗打結(jié)、控制手部顫抖，并在鍛煉過程中逐漸增強(qiáng)雙手的靈活調(diào)性。

②橡膠手套

橡膠手套(圖6-2)質(zhì)地較軟，具有一定韌性，在縫合時手感近似血管壁，且取材容易。選擇手套手背和（或）手掌平整部分，將四邊粘貼在紙板上制作成工具。在手套皮上作切口進(jìn)行縫合，練習(xí)并適應(yīng)眼和手在鏡下的配合，同時練習(xí)在顯微鏡下縫合、打結(jié)等基本操作，并可逐漸熟悉針距和邊距的控制。

③雞翅

新鮮雞翅：新鮮冰凍雞翅有管徑合適的靜脈和動脈供吻合，是較為理想的訓(xùn)練材料。通過解剖找到血管后可以練習(xí)血管解剖分離、外膜剝離、沖洗管腔后端端吻合等精細(xì)操作，但血管彈性較弱，進(jìn)針出針的手感相對而言不是很好。

④豬蹄

新鮮豬蹄(圖8-1)血管豐富，直徑從細(xì)到粗的血管應(yīng)有盡有，可重復(fù)反復(fù)利用，血管吻合練習(xí)之前可將豬蹄進(jìn)行一些前期準(zhǔn)備工作。

豬蹄近端游離出“尺動脈”或“橈動脈”其中一根后，接上裝有已稀釋的紅色墨水的輸液器，將輸液器高高掛起，利用重力，可觀察豬蹄斷端創(chuàng)面“出血”情況，分別給予“出血”血管或創(chuàng)面用絲線結(jié)扎，保證所需吻合的血管處于紅色墨水充盈狀態(tài)，可直視下觀察并驗證血管吻合后的血管通暢情況，評估血管吻合的質(zhì)量(圖8-2，圖8-3)。一次練習(xí)完畢后可將豬蹄放入冰箱冷藏，供下次或其他醫(yī)師練習(xí)用。

⑤離斷手指標(biāo)本(圖9)，以及活體動物大白鼠尾部血管(圖10-1)及股動脈(圖10-2)等，需要專門的解剖實驗室提供練習(xí)場所和材料。

鼠尾動脈(圖10-1)是顯微外科血管吻合練習(xí)的常用血管，大白鼠尾動脈外徑0.3～0.6 mm，可提供l0～15 cm長度的血管作吻合，其血管管徑首尾相差不大，張力小，而且部位表淺，解剖容易，可先從近端開始練習(xí)，然后依次向遠(yuǎn)端練習(xí)，其間隔以5 mm為宜，一條鼠尾可反復(fù)多次練習(xí)。

大鼠股動脈比尾動脈粗大，可在腹股溝區(qū)找到股血管神經(jīng)束（從外到內(nèi)依次為骨神經(jīng)、股動脈和股靜脈）并游離出股動脈進(jìn)行吻合訓(xùn)練。術(shù)中即刻就可通過觀察血管充盈判斷是否通暢；術(shù)后可飼養(yǎng)一周，判斷術(shù)后血管通暢情況。

盡管以上方法(除了活體動物)的吻合血管為非搏動的，但通過血管近端與裝有紅色墨水的輸液裝置相連，仍可以檢測吻合后血管的通暢性。因此，對于顯微外科醫(yī)師，尤其在基層醫(yī)院，在家就能使用以上①②③④方法進(jìn)行練習(xí)，有助于自身顯微血管吻合技術(shù)的提高。在掌握足夠的技能將顯微外科技術(shù)用于患者之前，需要進(jìn)行很長時間的訓(xùn)練去掌握顯微外科技術(shù)。此后，需要經(jīng)常的在臨床或?qū)嶒炇揖毩?xí)以保持熟練。

對于顯微外科醫(yī)師來說，維持自己的手術(shù)技巧和顯微外科操作，最好的方法是經(jīng)常做手術(shù)。然而，不經(jīng)常參加手術(shù)操作的外科醫(yī)師，尤其是年輕的手外科醫(yī)師，那么唯一的辦法是在，通過顯微鏡下有規(guī)律地重復(fù)練習(xí)正確的血管吻合操作訓(xùn)練來提高顯微血管吻合技術(shù)，同時不至于顯微外科技術(shù)生疏，俗話說臺上一分鐘，臺下十年功。為真正在手術(shù)臺上手術(shù)時，能夠更加從容，鎮(zhèn)定，熟練的協(xié)助主刀醫(yī)生進(jìn)行鏡下血管吻合，并且為自己在以后的臨床工作中打下堅定的顯微外科基礎(chǔ)。

但需要注意的是：平時在練習(xí)的環(huán)境內(nèi)的血管吻合能力與臨床工作中血管吻合能力有明顯的差別，這應(yīng)引起初學(xué)者的重視。在臨床實際操作中的供區(qū)、受區(qū)的血管條件是多變的，平時練習(xí)過程中血管吻合的條件較為單純。在臨床上，兩條吻合的血管可能口徑不一樣，或許方向不一致，或許管壁厚度相差較多，再有血管床的變化，血管的位置深、淺不一樣，都可能造成血管吻合的困難。一個剛從事顯微外科的醫(yī)師，對這些因素均應(yīng)有思想準(zhǔn)備，并對各種變化的情況有相應(yīng)措施。

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