一、慢性腎臟?。–KD ）的營養(yǎng)治療 1、 概述： 慢性腎臟病在臨床十分常見，它對人民的健康和生命可造成很大危害。60 年代以前，尿毒癥一直被視 為“不治之癥”。近 20 余年來，現(xiàn)代腎臟病學迅速發(fā)展，特別是透析、移植和非透析治療（包括營養(yǎng)療法） 等方面的發(fā)展，已使尿毒癥病人的生活質量和生存率有了很大提高。目前全世界已有 40 萬以上的慢性腎臟 病病人作了腎移植，另有 50 萬以上的慢性腎臟病患者依靠透析延長存活。據(jù)報告，無論是透析還是透析前 慢性腎臟病病人，營養(yǎng)不良及代謝紊亂均相當常見和普遍，因而，重視營養(yǎng)治療是改善慢性腎臟病患者生 活質量及預后的不可忽視的重要方面。雖然透析和腎移植是治療終末期腎衰的主要措施，但治療費用昂貴。 據(jù)估計，全世界每年用于慢性腎臟病患者治療的費用高達千億美元；在美國，僅透析治療的每年撥款即高 達 130 多億美元。高額醫(yī)療費用，對多數(shù)發(fā)展中國家的政府或個人來說，都是一個沉重的經濟負擔，因而 他們必須把非透析治療置于重要地位。 慢性腎臟病營養(yǎng)治療，已經有約半個世紀的歷史，60 年代以前，慢性腎臟病營養(yǎng)治療僅限于應用傳統(tǒng) 的低蛋白飲食，這種治療可使尿毒癥患者的臨床癥狀獲得短期緩解。 60 年代中期至 80 年代初期，在低蛋 白飲食的基礎上，必需氨基酸、酮酸、低磷飲食的治療應用于臨床，使營養(yǎng)療法的療效顯著提高， 80 年代 初以后，低蛋白低磷飲食加酮酸/必需氨基酸的現(xiàn)代營養(yǎng)療法普遍應用并得到改進；對飲食療法延緩慢性腎 臟病病程的機理研究也相當活躍，認識不斷加深，多不飽和脂肪酸、 L-肉堿和某些微量元素在慢性腎臟病 治療中的作用，亦受到重視。 2、 慢性腎臟?。–KD）營養(yǎng)療法的原理和作用 緩解尿毒癥癥狀 １、減輕氮質血癥 ２、糾正電解質紊亂和代謝性酸中毒 ３、減輕繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進 ４、改善營養(yǎng)狀況 ５、防止某些并發(fā)癥發(fā)生，或使其程度減輕 延長腎臟病病程 １、減輕腎小球高濾過及由此引起的腎小球硬化 ２、減輕腎小球基底膜和系膜的損害（包括免疫性和非免疫性） ３、減輕腎組織鈣磷（磷酸鈣、草酸鈣等）沉積 ４、減低腎小管高代謝，延緩腎小管損害和間質纖維化的進展 ５、改善腎臟前列腺系統(tǒng)的代謝，增加 PGI2／TXA2 的比值 ６、其它：減輕高脂血癥，延緩心血管并發(fā)癥進程 營養(yǎng)或飲食療法緩解尿毒癥癥狀的作用，主要通過減輕蛋白質代謝失調和氮質血癥來實現(xiàn)。因為大多 數(shù)尿毒癥癥狀都與氮質血癥有關，也與水、電解質和酸堿平衡失調有關。低蛋白低磷飲食能減少尿毒癥毒 素的產生，因而可緩解尿毒癥癥狀。 最近十幾年來，人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)療法（低蛋白、低磷飲食，必需氨基酸療法、酮酸療法等）具有延緩 CKD 病程的作用。其機理可能是，CKD 時腎小球高濾過是促進腎小球硬化、腎單位破壞和 CKD 進展的重要原因。 這主要由于高濾過可使腎小球血管內皮、基底膜、系膜等受到損害，并引起凝血狀態(tài)和血液流變學的變化， 因而可造成腎小球的進一步損害。低蛋白飲食則可減輕高濾過的程度，因而有延緩 CKD 進展的作用。 3、 低蛋白低磷飲食對 CKD 的益處 氮質血癥是慢性腎臟病病人最突出的代謝紊亂之一，也是引起尿毒癥癥狀的主要原因之一。早在本世 紀四、五十年代就已經提出慢性腎臟病病人應給予低蛋白飲食（ 0.5g/kg）。臨床觀察也表明，低蛋白飲食 確可使慢性腎臟病病人臨床癥狀部分得到緩解、氮質血癥減輕（血尿素氮水平下降），但后來發(fā)現(xiàn)，單純低 蛋白飲食長期應用后，易引起或加重病人營養(yǎng)不良，因而對改善病人預后的作用相當有限。六七十年代以 后不少學者提出對低蛋白飲食療法加以改進，主要做法是：①增加飲食中動物蛋白的比例（＞ 60％）：②病 人蛋白攝入量不宜限制過嚴， 一般至少為 0.6g／kg·d，以滿足病人生理需要；③攝入足量熱卡，為 30～ 35kcal／kg.d·以減少蛋白分解，④給病人補充適量的必需氨基酸或／和α -酮酸，改善病人蛋白營養(yǎng)狀況, 進一卡減輕氮質血癥，這在以下的內容將著重加以介紹。 70 年代以來。高磷血癥對慢性腎臟病病人的危害逐漸受到人們的重視，因而提出對慢性腎臟病病人應 限制磷攝入量，對嚴重高磷血癥病人，還應同時予以磷結合劑（如碳酸鈣等），目前一般認為，慢性腎臟病 病人磷攝人量應低于 600mg/d 80 年代以來，人們又發(fā)現(xiàn)，低蛋白低磷飲食不僅可使慢性衰的癥狀部分緩解 ,還可能對慢性腎臟病病 程進展的延緩有一定作用，因而這一療法繼續(xù)受到腎臟病專家的重視、并被看作為透祈前慢性腎臟病病人 的基本治療方法之一 一般認為，如慢性腎臟病人腎小球濾過率（GFR）<60ml/min 時，就應開始低蛋白低磷飲食的治療，蛋 白攝入量應控制在 0.6g／kg，同時時應加用酮酸/必需氨基酸制劑。

4、 低蛋白飲食和酮酸療法 1) 酮酸療法的原理 A．糾正蛋白質、氨基酸代謝紊亂： 正常人的蛋白質、氨基酸代謝：人們從食物中攝入蛋白質，飲食蛋白經過消化轉變成氨基酸被吸收入體 內，氨基酸再合成體蛋白（包括血漿蛋白和組織蛋白）。在一定條件下，它也能轉變成碳水化合物和脂肪， 也可經代謝產生能量。氨基酸代謝產物有尿素、肌酐及胍類等一系列物質，對于正常人來說，如果攝入高 蛋白飲食，生成氮代謝物較多，則這些產物的排泄亦增多。故一般不會有氮代謝產物的潴留。 慢性腎臟病時的蛋白質、氨基酸代謝紊亂 在尿毒癥病人體人體內，８種必需氨基酸除蛋氨酸、苯丙氨酸外，其余６種的水平明顯降低。此外， 組氨酸和酪氨酸對尿毒癥患者來說也是必需氨基酸。對正常人，組氨酸和酪氨酸都不是必需氨基酸，但由 于尿毒癥病人體內生成組氨酸的前體生成減少，致組氨酸缺乏；苯丙氨酸羥化酶活性下降，酪氨酸生成顯 著減少造成酪氨酸缺乏，需從體外補充，因此，組氨酸和酪氨酸對尿毒癥病人也是必需氨基酸。總之，對 尿毒癥病人來說，必需氨基酸共有 10 種。必需氨基酸與非必需氨基酸比例失調后，蛋白質合成減少、分解 增多，因而氮代謝產物顯著增多，也就是說，尿毒癥毒性物質主成增多，由于腎功能衰竭，腎排泄能力下 降害。，代謝物排泄顯著減少，造成體內大量代謝物堆積，從而引起全身一系列癥狀，并導致腎功能進一步損 酮酸療法糾正蛋白質氨基酸代謝紊亂作用： 尿素等氮代謝產物的生成與蛋白攝入量成正比，故當病人蛋白攝入量減少時，多種毒性代謝物質的生 成也成比例的減少。CKD 病人體內必需氨基酸減少，十分需要補充以含必需氨基酸為主的蛋白質食物，但 普通蛋白里均含非必需氨基酸為主（＞50％），含必需氨基酸均＜50％，故食物中必需氨基酸含量不能滿足 病人身體需要。我們應用必需氨基酸療法，補充病人所需的必需氨基酸，這樣可使體內必需氨基酸與非必 需氨基酸比例得到改善，體內蛋白質合成增加，氮代謝產物生成減少。由于蛋白質攝人量低，必需氨基酸 供給充分，故體內在生成非必需氨基酸中可使尿素氮得到再利用，也可使氮代謝產物減少。 B、改善 CKD 時鈣、磷代謝紊亂減輕繼發(fā)性甲旁亢： 近年認識到甲狀旁腺激素（PTH）是主要的尿毒癥毒素之一。 PTH 增多引起 Ca、P 代謝紊亂可致全身 各系統(tǒng)器官和組織的損害，最突出的是神經系統(tǒng)損害、心臟損害、骨骼損害以及腎組織本身的損害，還可 致許多軟組織鈣化、壞死以及貧血加重等?；钚跃S生素Ｄ缺乏、低鈣血癥、高磷血癥是造成 PTH 分泌增多 的主要原因。因此，補充活性維生素 D、糾正低鈣血癥和高磷血癥乃是防止 PTH 分泌增多的具體途徑。酮 酸療法減少 PTH 分泌的原理主要在于糾正高磷血癥，其機理是：磷攝入量顯著減少，而且蛋白質合成增多， 可使細胞外液磷進入細胞內液的量增多；由于 PTH 分泌減少，腎小管和腎間質內的鈣磷沉積減少，使腎臟 損害減輕。 C、酮酸療法對 CKD 時腎小球高濾過的作用： 正常腎小球濾過率（CFR）為 100～120ml/min。正常人大約有 200 萬個腎單位，每一個腎單位的濾過 率（SNGFR）約為 50nI／nin。腎功衰竭時，大部分腎單位被破壞，殘余腎單位為完成體內排泄任務，出現(xiàn) 代償性的增生、肥大．導致每一個腎小球的流量和壓力增加，SNGFR 增高，S/NGFR 的增加可使代謝產物排 出暫時性增多，體內代謝素紊亂暫時減輕一些，但是，卻造成了腎小球通透性增和加蛋白尿，發(fā)展下去可 引起腎小球硬化和腎單位破壞，使腎功能衰竭加重。 研究表明，攝入高蛋白飲食可使殘余腎小球高濾過增加，即使是“正常蛋白質攝入量，慢性腎臟病患 者高濾過也會加重。低蛋白飲食則可使過度濾過減輕、甚至可以使 SNGFR 接近正常，腎單位破壞被減輕， 腎功能得到保護。應用必需氨基酸療法時、蛋白攝入量低，因而有利于減輕腎小球高濾過，使腎單位破壞 速度減慢。近年研究表明，低蛋白飲食可使慢性腎臟病動物腎組織轉化生長因子 β （TGFβ ）表達下凋，因 而可使細胞外基質生成減少，故可使腎小球硬化程度減輕。 2) 酮酸療法的適應證和禁忌證 適應證主要有： （1）透析前慢性腎臟?。耗I功能 GFR5～60ml／min，SCr1.5～8.0mg／dl。 （2）規(guī)則透析病人或間隙透析＋酮酸療法。 （3）尿毒癥病人手術前后。 （4）急性腎衰，且無嚴重高分解狀態(tài)時。 禁忌證： 該療法一般無絕對禁忌證。但患者如合并肝昏迷，則專治腎衰的必需氨基酸不宜應用。因為肝昏迷時 血清苯丙氨酸、蛋氨酸升高，此二種必需氨基酸不宜按常規(guī)量給予。

此外，晚期尿毒癥患者如發(fā)現(xiàn)持續(xù)少尿或無尿、意識障礙、尿毒癥性心包炎等，應首先 考慮透析治療，單純依靠必需氨基酸療法不易奏效。 3) 應用方法及注意事項 A.低蛋白、高熱量飲食： 一般先讓患者應用低蛋白飲食 1 周～2 周,然后在低蛋白飲食的基礎上加用酮酸制劑。同時、給予充足 熱量補充,一般 2000～3000kcal/d(30～35kcal／kg·d)，當病人未應用酮酸時．應當強調以攝入高生物價 蛋白為主，即增高高生物價蛋白攝入的比例（50～60％或更高）。而應用酮酸療法時，不必強調以攝入高生 物價蛋白為主，因為該療法己給予足夠的酮酸，而攝入高生物價蛋白不是增加酮酸攝入的唯一途徑。因此， 各種動物蛋白、豆制品、植物蛋白等均可選用、這樣也可使病人易于耐受，長期堅持。 B.腎臟病人營養(yǎng)狀況的評估監(jiān)測 腎臟病人的營養(yǎng)狀況如何，是影響這些病人的生活質量、并發(fā)癥發(fā)生率和存活率的重要因素之一。由 于種種原因，腎臟病人營養(yǎng)不良發(fā)生率仍然很高（約 30%～60%）。因此，對這些病人的營養(yǎng)狀況需要予以 及時的檢查和評估；并采取有效措施積極予以糾正，以提高其生活質量和長期存活率。 4) 慢性腎臟病的營養(yǎng)治療方法： A．營養(yǎng)治療的目的 減輕體液中氮代謝產物的潴留以及體組織的分解

盡力糾正體內各種氨基酸比例失調現(xiàn)象。設法達到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良 針對癥狀糾正水和電解質紊亂 維持患者的營養(yǎng)需要，提高生活質量，延緩病情發(fā)展 B．營養(yǎng)治療的原則 限熱制能膳攝食入中應蛋充白足質，的每攝日入攝量入，30在～總35量kc范al圍/公內斤盡體力重提的高熱優(yōu)量質。蛋白質的比例，占總量 50～70％。 全日提供優(yōu)質蛋白質食品應盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負擔，又可保證身體更好地吸收利用。 膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調整。出現(xiàn)浮腫及高血壓時要適當限制食鹽入量。當血鉀 升高，尿量減少（低于 1000ml/日）時，要求適當限制含鉀高的食品，如各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、 百合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類、薯類、粗糧類。當血鉀降低或尿量增多時，就要相應補 充鉀。補充鈣劑，每天補充 1000～1500mg 鈣，同時限制磷的攝入。 維生素供給要充足。 尿量減少。每天低于 1000ml 時，應適當限制飲水以及食物中的水分。 C．膳食的選擇及制備 低蛋白飲食應在限制總蛋白的基礎上盡量限制主食中植物蛋白質的入量，可采用麥淀粉代替部分普通 面粉、大米，以保證選用優(yōu)質蛋白質食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等。豆制品、硬果類也含有植物蛋白， 但其含必需氨基酸也較多，因此也屬于優(yōu)質蛋白質，可以與肉類等動物蛋白質進行交換，選擇進食。 應盡量多食用含熱能高而含蛋白質相對低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、 粉絲、藕粉、菱角粉等。 當患者進食量減少時，可適當增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要。 慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療計算步驟（見腎臟病人營養(yǎng)治療方案的設計） TOP

 二、糖尿病腎病的營養(yǎng)治療 

1、 概述： 糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy, DN)是糖尿病十分常見的微血管慢性并發(fā)癥，糖尿病發(fā)病 10 年 以上合并腎病者約占 10～53％，并隨病程的增加而增加。目前糖尿病腎病導致的腎功能衰竭已經成為腎功 能衰竭的首位病因。該病給患者的生活帶來極大的痛苦。 2、 糖尿病腎病分期 糖尿病腎病是一種緩慢進展的疾病，1983 年國外學者 Mogensen 提出 1 型糖尿?。ㄒ葝u素依賴性糖尿 病，IDDM）患者 DN 分為 5 個階段，已得到普遍認可。根據(jù)不同的分期，臨床治療的方法和預后各有不同。 糖尿病腎病分期 1 期即腎小球超濾過期 表現(xiàn)為腎臟體積增大和腎小球高濾過(腎小球濾 過率 (GFR)>120ml/min) 2 期即靜息期 已有電鏡下腎小球結構的損害，正常蛋白尿和 GFR