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量血壓選左手還是右手？

在回答之前，我們先來(lái)講一個(gè)故事。

血壓突然“降到”70/40mmHg，感染性休克？幸好虛驚一場(chǎng)

這是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的一個(gè)真實(shí)的病例：

一名69歲的女性因?yàn)榧毙阅懩已锥朐?，入院時(shí)護(hù)士測(cè)量的初始血壓為130/80 mmHg。經(jīng)過(guò)治療，3天后病情好轉(zhuǎn)。

這時(shí)，另一位護(hù)士突然慌慌張張地報(bào)告醫(yī)生，患者血壓突然下降到了70/40 mmHg。

血壓70/40 mmHg，這意味著什么？

這是休克?。?/p>

患者本來(lái)就是細(xì)菌感染性疾病入院，感染+休克，理所當(dāng)然=“感染性休克”。

感染性休克，說(shuō)由于嚴(yán)重感染體內(nèi)毒素造成心臟和血液循環(huán)嚴(yán)重障礙，全身組織，包括腦、心臟、腎臟等生命器官都面臨著缺血缺氧的損害，如果不能及時(shí)糾正，患者很容易發(fā)展成多臟器功能衰竭。

到了多臟器功能衰竭階段，往往意味著“九死一生”。

因此，對(duì)于這種急危重癥，時(shí)間就是生命，患者被以“敗血癥”“感染性休克”緊急轉(zhuǎn)診至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。

在接下來(lái)的兩天內(nèi)，患者在ICU接受全面的生命體征監(jiān)測(cè)，并給予靜脈滴注抗生素治療。同時(shí)，為了進(jìn)一步確定診斷，患者接受了胸部和腹部?jī)纱蜟T檢查。

期間，患者還接受了由一名普通外科專(zhuān)家、一名心臟病專(zhuān)家、一名肺科專(zhuān)家和一名重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生組成的專(zhuān)家小組的會(huì)診，也沒(méi)能確定發(fā)生“低血壓”的病因。

有趣的是，ICU期間，護(hù)士多次測(cè)量血壓，讀數(shù)一直介于130/80和140/90 mmHg之間。

重要的是，患者的一般情況一直很好，根本“看不出有病的樣子”

由于患者情況穩(wěn)定，也沒(méi)有找出“低血壓”的原因，她被轉(zhuǎn)到普通病房進(jìn)行進(jìn)一步觀察。

在普通病房，患者低血壓的原因居然被一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生給揭開(kāi)了：

這位實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)橈動(dòng)脈脈搏幾乎摸不到，該側(cè)手臂的血壓為70/40 mmHg；而右側(cè)橈動(dòng)脈脈搏強(qiáng)勁有力，手臂的血壓為130/80 mmHg。

隨后的磁共振血管造影顯示：左鎖骨下動(dòng)脈狹窄。

在這個(gè)著名的病例中，由于經(jīng)驗(yàn)豐富的老油條們——資深專(zhuān)家和護(hù)士——沒(méi)有按照醫(yī)療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行全面體檢，和測(cè)量雙上臂血壓，導(dǎo)致左鎖骨下動(dòng)脈狹窄造成的一側(cè)上肢動(dòng)脈低壓被誤診成“休克”，虛驚一場(chǎng)；相反，實(shí)習(xí)醫(yī)生由于循規(guī)蹈矩按照醫(yī)療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行全面查體，并測(cè)量了雙側(cè)上肢動(dòng)脈血壓，才得以給這個(gè)事故畫(huà)上句號(hào)。

血壓測(cè)量，選左上肢還是右上肢？

有關(guān)血壓測(cè)量選左手還是右手的醫(yī)療規(guī)范是什么呢？

2017年修訂的美國(guó)高血壓指南，和2018年修訂的歐洲高血壓指南，國(guó)際上這兩大權(quán)威指南在這方面的意見(jiàn)沒(méi)有分歧：

美國(guó)指南準(zhǔn)確測(cè)量血壓的第三步第一條：對(duì)于首次就診的患者，記錄兩側(cè)上肢血壓。以后測(cè)量選度數(shù)高的一側(cè)上臂。

歐洲指南診室血壓測(cè)量第七條：對(duì)于首診，測(cè)量雙上臂血壓以發(fā)現(xiàn)兩側(cè)可能存在的差異。以數(shù)值高的一側(cè)的讀數(shù)作為測(cè)量值。

至此，有關(guān)測(cè)量血壓選哪只胳膊的問(wèn)題的答案已經(jīng)很明確：

第一次測(cè)量選雙側(cè)上臂。

以后測(cè)量，選讀數(shù)高的那一側(cè)。

這里，關(guān)鍵是如何理解“第一次”。

這么說(shuō)吧，除非是有相對(duì)固定醫(yī)患關(guān)系的“老病號(hào)”，醫(yī)生日常接觸的病人，大部分都是“第一次”，都應(yīng)該測(cè)量雙側(cè)上臂血壓。

但是，事實(shí)上，這在臨床上是很難做到的。

做不到也不奇怪，很多研究都發(fā)現(xiàn)，即使是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格規(guī)范化培訓(xùn)的歐美醫(yī)生，能?chē)?yán)格按照規(guī)范正確測(cè)量血壓的也十不足一。

為什么需要測(cè)量雙測(cè)上臂血壓？

理由很簡(jiǎn)單，幾乎所有人雙側(cè)上臂血壓都存在差異。

問(wèn)題的關(guān)鍵是，這種差異有時(shí)候非常顯著，當(dāng)兩側(cè)差異超過(guò)10~15mmHg時(shí)，往往與某些疾病有關(guān)。

如果忽略了這種差異，就會(huì)延誤診斷和治療，甚至鬧出上面例子中的事故。

首先，由于兩側(cè)上肢動(dòng)脈來(lái)源的鎖骨下動(dòng)脈在解剖上存在差異，右側(cè)供給頭部和上肢血液的頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈共享一段由主動(dòng)脈弓分出的動(dòng)脈干，這條動(dòng)脈直徑較大；而左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈與左側(cè)頸總動(dòng)脈分別發(fā)端于主動(dòng)脈弓，鎖骨下動(dòng)脈直徑較小。

因而，通常情況下，健康人右上臂動(dòng)脈壓高于左上臂，差異一般在5~10mmHg之間。在人群中，特別是某些相關(guān)慢性疾病患者，很多人這種差異可以大于10mmHg。

比如，2016年發(fā)表的一項(xiàng)有關(guān)該主題的薈萃分析，通過(guò)對(duì)80項(xiàng)研究的綜合分析發(fā)現(xiàn)，兩臂間收縮壓≥10mmHg的發(fā)生率，在高血壓患者是11.2％；糖尿病患者為7.4％，一般成年人中是3.6％。

由此可見(jiàn)，這種現(xiàn)象的存在是相當(dāng)普遍的，理應(yīng)引起重視，第一次測(cè)量血壓應(yīng)該測(cè)量?jī)蓚?cè)，才能發(fā)現(xiàn)這種情況，更有利于正確診斷。

另外有研究分析發(fā)現(xiàn)，一般人群中兩側(cè)上臂之間血壓差異，與性別，種族，手臂圍，手性（左右利手）等無(wú)關(guān)，唯一有關(guān)的是年齡——因?yàn)?，年齡越大往往意味著動(dòng)脈粥樣硬化越普遍，程度也越明顯。

其次，也是特別值得強(qiáng)調(diào)的是，兩側(cè)上臂間血壓的差異，特別是當(dāng)差異特別顯著并且持續(xù)存在時(shí)，往往應(yīng)該考慮以下疾病疾病的可能：胸主動(dòng)脈的縮窄、夾層或動(dòng)脈瘤，Takayasu（無(wú)脈搏癥）病，上肢的各種類(lèi)型的動(dòng)脈內(nèi)和動(dòng)脈外阻塞，等。

如果一側(cè)上臂血壓明顯偏低，伴有同側(cè)脈搏減弱，這些疾病的可能性更大。

最后，需要說(shuō)明的是，血壓測(cè)量之所以選擇上臂，是因?yàn)檫@個(gè)部位動(dòng)脈離心臟近，期間動(dòng)脈出現(xiàn)影響血壓讀數(shù)的情況少；而且選擇這個(gè)部位也方面測(cè)量，測(cè)量數(shù)據(jù)相對(duì)穩(wěn)定。

但是，選擇某個(gè)部位的動(dòng)脈，測(cè)量的血壓讀數(shù)理論上只代表這個(gè)部位動(dòng)脈的血壓，只有全身動(dòng)脈沒(méi)有明顯疾病時(shí)才能代表全身的動(dòng)脈壓。

因此，在某些動(dòng)脈性疾病，應(yīng)該選擇多個(gè)部位分別測(cè)量血壓和摸脈搏。

在20世紀(jì)50年代，高血壓剛剛引起醫(yī)學(xué)界重視時(shí)，測(cè)量血壓的規(guī)范是：

測(cè)量雙側(cè)上臂血壓，同時(shí)要摸四肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈的脈搏：除了常規(guī)的兩側(cè)橈動(dòng)脈脈搏，

還要摸兩側(cè)足背動(dòng)脈脈搏。