微創(chuàng)治療骨盆以及髖臼骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)，如經(jīng)皮螺釘固定具有縮小手術(shù)切口、減少術(shù)中出血以及降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。要想使骨折完全復(fù)位以及安全準(zhǔn)確的置入螺釘，主刀醫(yī)生必須對(duì)不同方位透視圖像了然于胸。

但是，骨盆內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，解讀透視圖像以及螺釘置入頗富挑戰(zhàn)性。目前3維計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的應(yīng)用減少了手術(shù)難度，但是2維透視圖像依舊是骨科醫(yī)生置入螺釘?shù)幕据o助方法。

針對(duì)此種情況，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院易成臘等學(xué)者進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，系統(tǒng)闡述了骨盆以及髖臼骨折中常用的螺釘置入技術(shù)；并對(duì)髂骨、恥骨支、坐骨以及骶髂關(guān)節(jié)的螺釘置入進(jìn)行詳細(xì)的講解。

術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

一般采用正位、出口位以及入口位平片對(duì)骨盆骨折情況進(jìn)行評(píng)估。正位片有助了解骨折的總體情況；入口位片用于評(píng)估骨盆環(huán)的前后移位、髂骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)以及骶骨的壓縮性損傷；出口位片用于觀察骨盆一側(cè)的垂直移位或旋轉(zhuǎn)移位、骶骨以及骶孔的情況。

骨盆入口位片拍攝時(shí)球管向頭端傾斜45°；骨盆出口位片拍攝時(shí)球管向尾端傾斜45°。Ricci等學(xué)者利用矢狀位CT掃描重建圖像尋找透視的最佳方位。他們發(fā)現(xiàn)觀察骶1前面的最佳體位為尾端傾斜21°。在出口位為使射線垂直于骶1椎體，需向頭端傾斜63°；而垂直于骶2，則需向頭端傾斜57°。

未進(jìn)行CT掃描重建不能評(píng)估骶骨傾斜角時(shí)，他們建議入口位片向頭端傾斜25°，出口位片向尾端傾斜60°，從而能夠?qū)桥韬蠓降墓切越Y(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。

一般采用正位片和2個(gè)Judet位片評(píng)價(jià)髖臼骨折。閉孔出口及入口位片有助于對(duì)骨折情況進(jìn)行更加詳細(xì)的評(píng)估。

軸向冠狀位及矢狀位CT掃描有助于進(jìn)一步了解骨盆后環(huán)的骨折以及髖臼的骨折。另外，3維CT掃描重建有助于評(píng)估復(fù)雜的骨盆及髖臼骨折。

術(shù)前定位和透視

術(shù)前必須確保術(shù)中透視能夠找到關(guān)鍵的影像學(xué)標(biāo)記從而安全的置入螺釘。術(shù)前應(yīng)對(duì)骨折床進(jìn)行調(diào)整，以滿足術(shù)中透視的需要。假如胃腸道口服造影劑顯像或腸內(nèi)積氣過(guò)多影響透視，則應(yīng)延遲手術(shù)。應(yīng)避免使用一氧化氮麻醉，因?yàn)樵撀樽矸绞娇杉又啬c內(nèi)積氣。

使用12英寸的影像倍增管可獲得最大的透視區(qū)域。在多數(shù)情況下可同時(shí)觀察骨盆的兩側(cè)，從而有助于評(píng)估骨折復(fù)位以及骨盆兩側(cè)的對(duì)稱情況。將影像倍增管靠近患者同樣可以增大透視區(qū)域。

過(guò)度肥胖患者的透視尤為困難，術(shù)前需考慮手術(shù)床的承重極限和透視孔間距（大多數(shù)C臂的間距為31英寸）。在一些情況下，可移動(dòng)腹部脂肪層改善透視效果，但需注意皮膚剪切傷。

Miller等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，如CT掃描側(cè)位圖不能顯示骶骨，那么術(shù)中側(cè)位透視不能顯示骶骨的幾率增加。此時(shí)需要外科醫(yī)生熟悉患者的骨盆解剖，能夠在無(wú)側(cè)位透視圖像的情況下安全的置入螺釘。

骨盆及髖臼骨折患者的手術(shù)需要透射線的手術(shù)床。理想的手術(shù)床應(yīng)該能夠進(jìn)行各種軸向牽引，且透視不受影響。透視顯示器應(yīng)該放在術(shù)者方便看到的位置，一般放在手術(shù)床的另一側(cè)。根據(jù)骨折的部位和手術(shù)計(jì)劃，患者可仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位。

根據(jù)患者骨盆解剖形態(tài)，需對(duì)標(biāo)準(zhǔn)透視進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。在正位片的基礎(chǔ)上傾斜一定的角度后，獲得出口位和進(jìn)口位片。旋轉(zhuǎn)C臂后，獲得髂斜位以及閉孔斜位片。旋轉(zhuǎn)并傾斜球管可獲得某些輔助位片，如聯(lián)孔出口位片可用于測(cè)定髖臼上外固定的螺釘骨通道。

髂翼鋼針固定

髂翼上鋼針外固定有多種方式（圖1）。髂翼鋼針固定的方向通常由上至下，可用于骨盆骨折固定。盡管其操作簡(jiǎn)單，但是如鋼針置入不準(zhǔn)確會(huì)影響固定的穩(wěn)定性。有學(xué)者建議使用透視增加鋼針置入的準(zhǔn)確性；亦有學(xué)者主張進(jìn)一步的切開(kāi)，從而確定髂骨翼的走行。也可以通過(guò)將克氏針置于髂翼的內(nèi)板來(lái)確定髂翼的走行。

鋼針的進(jìn)針點(diǎn)位于髂前上棘后3-4cm、內(nèi)外板中間的位置。在閉孔出口位時(shí)，射線剛好穿過(guò)髂翼內(nèi)外板之間。因此閉孔出口位透視最能觀察外固定鋼針的位置（圖2）。

肥胖患者置入鋼針較為困難。一些解剖標(biāo)記可能無(wú)法觸及，因此需要透視識(shí)別或擴(kuò)大切口。首選斜行切口，因?yàn)榕c橫行或豎形切口相比，該切口的延長(zhǎng)相對(duì)更加容易。所用鉆頭應(yīng)更長(zhǎng)，可能需要鋼針套筒。為了防止由于軟組織撞擊造成皮膚損傷，在鋼針以及連接棒進(jìn)皮處放置棉墊或泡沫墊。

髖臼上鋼針固定

從髂前下棘至髂后上棘的骨質(zhì)密度較高，沿此方向置入鋼針較傳統(tǒng)鋼針置入有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。在閉孔出口位透視圖像上，鋼針周圍的骨質(zhì)成淚滴狀。當(dāng)淚滴的下緣恰好位于髖臼頂和坐骨大切跡時(shí)，即為標(biāo)準(zhǔn)的閉孔出口位片。另外，內(nèi)側(cè)板骨質(zhì)應(yīng)為一條高密度線，且無(wú)第二密度影；內(nèi)外側(cè)的骨皮質(zhì)間隙應(yīng)盡可能的小。

在閉孔出口位置入鋼針時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在淚滴的中央、距離髖臼關(guān)節(jié)面2cm以上，以避免鋼針誤入關(guān)節(jié)腔（圖3A）。鋼針在骨內(nèi)插入的過(guò)程中，應(yīng)多次進(jìn)行髂斜位透視，以觀察鋼針置入的深度以及其與坐骨大切跡上方的相對(duì)位置（圖3B）。與距離坐骨大切跡應(yīng)在1-2cm之間。

因?yàn)樽谴笄雄E附近有臀上動(dòng)脈和坐骨神經(jīng)，禁忌將鋼針插入坐骨大切跡。在閉孔入口位，射線垂直于鋼針插入處的骨面，因此在此體位可以觀察到鋼針的全長(zhǎng)。

LC-2螺釘置入

髖臼上鋼針置入的骨性通道可用于固定LC-2型骨盆骨折的新月形骨片（圖4）。按上述透視以及操作技術(shù)，置入特殊的空心螺釘。通過(guò)髂斜位或骨盆側(cè)位片，評(píng)估所需的螺釘長(zhǎng)度。有時(shí)，新月形的骨折塊很小且位于骶髂關(guān)節(jié)的后方，可用骶髂螺釘將骨折塊固定到骶骨。

髂后上棘逆行螺釘置入

從髂后上棘至髂前下棘的骨質(zhì)增厚區(qū)域同樣可用于髂后上棘螺釘置入。Matta首先在骨盆以及髖臼手術(shù)中采用了該術(shù)式，現(xiàn)在已將該技術(shù)融入到Galvestong技術(shù)和脊柱骨盆固定。由骶骨骨折脫位引發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)以及骨盆后環(huán)不穩(wěn)，亦可采用該術(shù)式。

該螺釘置入的進(jìn)針點(diǎn)位于髂后上棘的前下方。用咬骨鉗去除髂后上棘的骨質(zhì)，從而避免明顯的突起。利用引導(dǎo)絲，在髂后上棘與髂前下棘間鉆孔。標(biāo)準(zhǔn)的鉆孔在水平面向外側(cè)成15°角，在矢狀面向下成30°角。

開(kāi)始鉆孔后要進(jìn)行多次骨盆側(cè)位透視，確保螺釘置入軌跡在坐骨切跡之上（5A）。標(biāo)準(zhǔn)的骨盆側(cè)位片上，兩側(cè)坐骨切跡完全重疊。該骨性通道周圍的骨質(zhì)在閉孔出口位透視片上亦呈淚滴狀，可用于確定進(jìn)針點(diǎn)以及螺釘?shù)淖罱K位置。假如螺釘突出到淚滴狀之外，那么螺釘就突破骨質(zhì)了。

髂斜位透視可用于確定螺釘?shù)纳疃群蛙壽E，髂入口位片可測(cè)量螺釘與坐骨大切跡的間距（圖5C）。閉孔入口位片可用于檢查螺釘是否在內(nèi)外側(cè)骨板之間，即是否穿透內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨質(zhì)。

前柱螺釘置入

髓內(nèi)釘使得恥骨上支的微創(chuàng)內(nèi)固定成為可能，可選擇順行或逆行髓內(nèi)釘固定。

Starr等依據(jù)骨盆正位片，將恥骨上支骨折分為三類：I類骨折位于閉孔的內(nèi)側(cè)，III類骨折位于閉孔的外側(cè)，II類骨折位于閉孔區(qū)域。III類骨折一般選擇順行髓內(nèi)釘固定，I、II類骨折選擇逆行髓內(nèi)釘固定。

利用Pfannenstiel切口，逆行髓內(nèi)釘在同側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)處進(jìn)針。對(duì)于肥胖的患者，由于其對(duì)側(cè)的大腿影響鉆孔，操作可能會(huì)比較困難。

順行髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)位于髖臼上方、臀中肌附著處，髖臼至髂骨翼的骨質(zhì)增厚區(qū)域（圖6）。通過(guò)閉孔出口位、髂入口位或骨盆入口位透視對(duì)螺釘?shù)闹萌脒M(jìn)行監(jiān)測(cè)。閉孔出口位片用于避免螺釘穿入髖關(guān)節(jié)（7A）。髂入口位或骨盆入口位片用于避免引導(dǎo)絲穿透恥骨上支內(nèi)側(cè)骨質(zhì)（7B）。

此處的骨質(zhì)較薄、髓腔較小，且周圍結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此對(duì)螺釘置入的準(zhǔn)確性要求較高（圖8）。螺釘穿透內(nèi)側(cè)以下側(cè)骨皮質(zhì)后，可損傷閉孔血管神經(jīng)以及死亡冠動(dòng)脈吻合；如穿透前側(cè)及上側(cè)骨質(zhì)，則可損傷股血管。

后柱螺釘置入

坐骨的三維結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，經(jīng)皮置入螺釘?shù)墓切酝ǖ垒^窄?？蛇x擇逆行或順行螺釘置入。

順行螺釘置入利用髂腹股溝的側(cè)位切口，剝離附著于髂骨內(nèi)側(cè)面的髂肌。在透視引導(dǎo)下，導(dǎo)絲在真假骨盆界線外側(cè)1-2cm處向髖關(guān)節(jié)后緣方向插入，直至坐骨結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)部分（圖9、10）。由于骨盆的內(nèi)面傾斜度較大，可在鉆孔時(shí)使用長(zhǎng)套筒，減少開(kāi)始鉆孔時(shí)的不穩(wěn)。

逆行螺釘?shù)倪M(jìn)針時(shí)相對(duì)較為簡(jiǎn)單，但是維持患者的體位較為麻煩，透視更加困難。用2-3個(gè)襯墊將骨盆抬高，患側(cè)下肢消毒并用無(wú)菌巾包裹。助手將下肢抬起使膝關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)外旋，從而松弛坐骨神經(jīng)（圖11）。找到坐骨結(jié)節(jié)，用導(dǎo)絲從坐骨結(jié)節(jié)中心向后柱方向鉆孔。

由于坐骨神經(jīng)在坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)經(jīng)過(guò)，因此應(yīng)極力避免在進(jìn)針時(shí)偏向坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)。采用髂斜位以及閉孔斜位透視引導(dǎo)導(dǎo)絲插入。下肢屈曲會(huì)對(duì)透視效果構(gòu)成影響，此時(shí)應(yīng)將髖關(guān)節(jié)略微伸展。水平線束側(cè)位透視片觀察導(dǎo)絲在后柱的穿出部位。

圖11：置入逆行后柱螺釘時(shí)的體位。助手將髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲。

骶髂螺釘置入

經(jīng)皮骶髂螺釘常用于增加骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，具有固定牢固、出血少以及軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。其適應(yīng)癥為骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折以及伴有髂骨骨折的骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位。由于骨盆后方結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，不恰當(dāng)?shù)穆葆斨萌肟赡軙?huì)損傷血管、腰骶神經(jīng)根以及造成內(nèi)固定失敗。熟悉骶骨上部解剖變異、準(zhǔn)確的骨折復(fù)位和良好術(shù)中透視是正確置入螺釘?shù)南葲Q條件。

單純的骶髂關(guān)節(jié)脫位與骶骨骨折的固定有所區(qū)別，使用的螺釘長(zhǎng)度和固定方向均不相同（圖12）。對(duì)于單純的骶髂關(guān)節(jié)脫位來(lái)說(shuō)，螺釘置入時(shí)應(yīng)垂直于骶髂關(guān)節(jié)面。在矢狀位上，由后向前傾斜；在冠狀位上，稍向頭端傾斜。

對(duì)于骶骨骨折的患者，螺釘應(yīng)垂直于骨折面。在冠狀位上，應(yīng)于平行于骶1椎體上緣。對(duì)于單純骶髂脫位的病例，進(jìn)針點(diǎn)偏向尾端且靠向后方；而對(duì)于骶骨骨折的患者，進(jìn)針點(diǎn)偏向頭端且靠向前方。由于骶骨骨折較骶髂關(guān)節(jié)脫位更靠近中間，為達(dá)到穩(wěn)固內(nèi)固定，骶髂關(guān)節(jié)脫位患者所使用的螺釘更長(zhǎng)。

圖12：A，在骨盆出口位觀察時(shí)，骶髂螺釘?shù)奈恢?。?dāng)骶骨骨折時(shí)，置入的螺釘較為水平，垂直于骶骨骨折面，可置入較長(zhǎng)的螺釘，如左側(cè)螺釘所示。對(duì)于單純的骶髂脫位，傾斜置入螺釘使其垂直于骶髂關(guān)節(jié)面，如右側(cè)螺釘所示。 B，骶骨橫斷面圖，左側(cè)所示螺釘固定骶骨骨折；右側(cè)固定骶髂關(guān)節(jié)脫位的螺釘，由后向前傾斜。

骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者所選用的螺釘取決于新月型骨折塊的大小。對(duì)于骨折塊較小的患者，可利用骶髂螺釘將骨折塊固定到骶骨。對(duì)于骨折塊較大的患者，則應(yīng)使用LC-2螺釘將骨科塊固定在一起。

在大多數(shù)骨盆后環(huán)損傷的患者，一般將骶髂螺釘固定到骶1以增加穩(wěn)定性。骶2允許螺釘置入的安全區(qū)較小，透視圖像更加復(fù)雜，神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是有報(bào)道稱，49例患者在骶2共置入53個(gè)螺釘，均未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷，術(shù)后CT檢查顯示所有螺釘位置良好。在骶1螺釘置入受到限制時(shí)，骶2不失為安全有效的選擇。

骶骨形態(tài)變異成人中的發(fā)生率我30%-58.1%，因此了解掌握這些變異對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。觀察骶骨變異應(yīng)選擇出口位片，其特點(diǎn)包括：乳頭樣突起、橫向下斜的骶骨翼、以及1、2骶椎間殘留的椎間盤。在骶骨變異的患者，髂翼頂端平行于腰骶關(guān)節(jié)間隙而不是L4-L5椎間隙。

另外，第1骶神經(jīng)孔不呈圓形。在CT掃描圖上骶骨岬成尖形，骶髂關(guān)節(jié)呈舌槽狀。與正常骶骨剛好相反，骶1椎體的骶髂螺釘骨性通道較窄且呈斜形；而骶2椎體的骨性通道區(qū)域較大，骶髂螺釘可穿透對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。

圖13：骨盆出口位透視顯示異形骶骨的特點(diǎn)

關(guān)于骶1椎體的骶髂螺釘骨性通道范圍的相關(guān)研究就多，這些研究對(duì)正常和變異骶骨均有涉及。通過(guò)對(duì)13例患者的測(cè)量，Noojin等學(xué)者發(fā)現(xiàn)骶骨椎弓根骨性通道的平均高度為27.76mm、平均寬度為28.05mm；但是，椎弓根傾斜角度在變異骶骨與正常骶骨間差別較大。

有研究表明，盡管變異骶骨的椎弓根骨性通道區(qū)域較小，椎弓根傾斜度較大，但是幾乎所有的患者均能安全的置入骶髂螺釘。對(duì)于變異骶骨的患者，在骶2置入骶髂螺釘較骶1螺釘較為簡(jiǎn)單。眾學(xué)者一直認(rèn)為對(duì)于骨盆后環(huán)不穩(wěn)的骶骨變異的患者，在骶2椎體能夠安全準(zhǔn)確的置入骶髂螺釘。

通過(guò)出口位、入口位以及側(cè)位透視可對(duì)螺釘置入情況進(jìn)行評(píng)估。上述三個(gè)體位透視的聯(lián)合應(yīng)用有助于減少射線暴露以及降低誤置的發(fā)生率。通過(guò)對(duì)尸體標(biāo)本研究，Hou等學(xué)者評(píng)估骶椎椎弓根軸向透視對(duì)于引導(dǎo)骶髂螺釘置入的作用。后續(xù)CT掃描證實(shí)，所有螺釘均未突出至神經(jīng)根通道或椎管。與傳統(tǒng)透視方法相比，該方法具有快捷、簡(jiǎn)單、射線暴露減少以及更加安全等優(yōu)點(diǎn)。

骨盆后方形態(tài)以及隊(duì)列變異可影響出口位及入口位透視。如前所述，Ricci等學(xué)者建議拍攝入口位片時(shí)向頭端傾斜25°、出口位片向尾端傾斜60°，從而準(zhǔn)確的顯示骨盆后方重要的相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)。

Ziran等學(xué)者骨盆后方骨性結(jié)構(gòu)與其透視圖像進(jìn)行了一一對(duì)應(yīng)。他們發(fā)現(xiàn)以傾斜40°為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行出口位和入口位透視時(shí)，并不能充分的顯示相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)。他們認(rèn)為，從正位向入口位方向旋轉(zhuǎn)球管直到不透射線的骶1和骶2椎間孔脊重合在一起，此時(shí)即為理想的入口位透視。

Wolinsky等學(xué)者對(duì)尸體橫斷面的研究亦得出相似的結(jié)論。他們發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)入口位透視的基礎(chǔ)上再向頭端傾斜6至10°，有助于避免誤置。

確定正確的進(jìn)針部位以及準(zhǔn)確預(yù)測(cè)螺釘通道是準(zhǔn)確置入螺釘?shù)谋匾獥l件。術(shù)前需進(jìn)行CT掃描及平片透視，確定是否存在影響螺釘置入的形態(tài)變異及發(fā)育不良，并依此評(píng)估螺釘通道及其安全范圍。禁忌在椎管腹側(cè)、第1骶椎的頭端進(jìn)針。在出口位透視監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲軌跡以及其與骶1椎孔、骶骨上屆的相對(duì)位置關(guān)系（圖14A）。

在理想出口位透視，恥骨聯(lián)合頭側(cè)應(yīng)于骶2椎體重合在一起。入口位透視顯示導(dǎo)絲在上述兩個(gè)面的位置（14B）。在鉆孔的過(guò)程中，交替進(jìn)行出口位和入口位透視，確保安全準(zhǔn)確的置入螺釘。

圖14：A，骶髂螺釘固定骶骨骨折。出口位透視可見(jiàn)螺釘在骶1椎孔之上，約平行于骶骨上界 B，入口位透視可見(jiàn)螺釘位于骶1椎體的中央。

結(jié)語(yǔ)

由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及損傷形式多樣，骨盆和髖臼手術(shù)難度較大。螺釘誤置易引發(fā)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，誤入關(guān)節(jié)內(nèi)可促進(jìn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。為避免誤置，外科醫(yī)生必須掌握正常以及變異后的骨盆結(jié)構(gòu)、神經(jīng)血管的位置、各種損傷的特點(diǎn)。為安全的置入螺釘，外科醫(yī)生必須熟悉術(shù)中透視影像的特點(diǎn)。

透視技術(shù)的進(jìn)步，如三維透視技術(shù)和術(shù)中CT掃描，在減少射線暴露的同時(shí)，有助于增加螺釘置入的安全性。但是，為確保手術(shù)安全，外科醫(yī)生必須完全掌握2維透視圖像。

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