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作者 / 李青 來源 / 李青科普 如果你能認真看完第一個咨詢病歷，說明你的耐性很好，基本可以排除這個疾??； 如果你看完病歷后再思考思考，你可能會對內科醫(yī)生的出診狀況多一些同情。 第一個是網(wǎng)上咨詢的患者。 李主任您好，我咨詢的問題較多請您給予解答，謝謝您！ 我今年29歲，男性，有比較嚴重的疑病癥心里問題，在4.28日上午感覺右腳五個腳指頭像灌進風一樣有一點疼，有過先前的疑病癥我知道有可能是痛風，4.29日早就只有小腳豆有點疼，不紅不腫，于是當天來到醫(yī)大總醫(yī)院風濕科就診，進行了化驗尿酸和尿常規(guī)，拿到報告時大夫告訴我尿酸480高了，當時感覺腿有些發(fā)酸，尿ph值是6，醫(yī)囑就讓我回來控制飲食，吃點小蘇打，回來后一直琢磨這件事寢食難安吃了4片小蘇打，于是4.30日又來到醫(yī)大代謝病醫(yī)院就診，重新化驗尿酸，肝功能，尿常規(guī)，腎臟B超，化驗結果是尿酸480沒變化，尿常規(guī)PH在吃了小蘇打后變?yōu)?了，肝功能和B超全部正常，這個醫(yī)院的大夫基本和總醫(yī)院大夫醫(yī)囑一樣就是控制飲食給我開了一盒馬隆片讓我每天半片，回來吃了半片后，然后感覺右膝關節(jié)有酸痛感，昨天感覺左膝關節(jié)也有酸痛感，說白了就是雙膝酸痛，偶爾手指頭關節(jié)也有些疼，腳是沒有疼的感覺了，于是通過這個平臺聯(lián)系到了第一次就診總醫(yī)院的大夫，他說我這個尿酸沒必要吃馬隆片，也不是痛風，就控制飲食就行，之后我就沒在吃過，今天我什么藥都沒吃感覺雙膝酸痛沒有昨天明顯但還是有的，由于疑病癥的發(fā)作查資料說痛風會引起關節(jié)變形，然后檢查雙手發(fā)現(xiàn)雙手的大拇指和食指在并齊的情況下是不是有點發(fā)歪？我也不知道以前是這樣還是這次改變的，說真的李主任我這兩天身體狀況還可以，就是內心的壓力非常大胡思亂想，晚上失眠睡不著覺，總想著得上這病是不是完了沒救了這輩子就這樣了？想這醫(yī)院診斷有沒有問題？這兩家醫(yī)院都說是高血尿酸癥，也說現(xiàn)在不是痛風，但是我感覺是有癥狀出現(xiàn)，網(wǎng)上查詢這方面內容感覺都能對上號。 有時腳底板，有時后腳跟會疼一會然后就消失了。 希望獲得的幫助：請李主任看看是痛風嗎？ 見圖↓↓↓ 【我的第一次回復】 謝謝你的咨詢！1、你肯定是高尿酸血癥，但沒有痛風。2、血尿酸480μmol/L，如果沒有合并心血管危險因素比如高血壓、糖尿病等，可以不用藥，飲食控制就可以了。3、小蘇打堿化尿液，但不降尿酸。4、你現(xiàn)在身體沒什么問題，但對疾病的焦慮卻很嚴重，如果不介意，請你咨詢心理醫(yī)生吧。 祝早日康復！ ................................ 謝謝李主任給予詳細的解答，說實話李主任3.4月這兩個月因為一些事情導致生活規(guī)律完全打亂，導致我很久沒復發(fā)的焦慮問題又開始，可能勞累關系免疫力下降，前不久無意間摸到脖子一個淋巴結，發(fā)現(xiàn)后總覺得不舒服，醫(yī)院去了幾次檢查了幾次沒有問題剛剛脫恐，沒想到又碰到這個尿酸的問題，真是陷入了循環(huán)中，每天很痛苦做什么事都沒心情，以前我每天都會跑步，現(xiàn)在兩個月沒活動了，就目前這種情況來說我每天可以進行有氧慢跑運動嗎？ 【我的回復】 運動沒問題，盡早控制焦慮吧。 .................................. 謝謝李主任的回復，我也預約了心理醫(yī)生了，我也感覺再不看心理科也不行了，這兩天的心態(tài)處于崩潰邊緣！我雙膝的酸痛感您看和痛風有關系嗎？很奇怪的感覺前幾天還感覺是腿酸小腳趾頭有些痛，這幾天就雙膝了。 【我的回復】 你所有的癥狀不是軀體疾病的原因，而恰恰是焦慮的癥狀，用軀體癥狀表達焦慮情緒。 ........................................ 您好李主任請問您如果痛風引起的關節(jié)變形是什么樣子，我自己看我雙手的食指，感覺左手的食指向左偏，右手的食指向右偏，我以前也沒注意過是不是這樣的，你看呢？ 見圖↓↓↓ ..................................... 【下面略去了我的回答】 非常感謝李主任耐心的解答，我是在微博上看到您的一些文章知道您是這方面的專家我才過來求助您，真的從內心中感謝您，這兩天內心處于崩潰狀態(tài)，要不是您的開導真不知道怎么活了，過兩天準備出去轉一轉然后回來后就準備看心理醫(yī)生了，唉很迷茫。 ..................................... 李主任還有個問題咨詢您，我第一次在總醫(yī)院化驗尿常規(guī)ph是6當天吃了四片堿片后轉天在代謝病醫(yī)院化驗ph就是7了，回來又吃了兩天，現(xiàn)在什么都沒吃，就是多喝水多排尿，明天開始能不能用檸檬泡水喝，聽說檸檬水是堿性的，泡檸檬水時能否放冰糖？現(xiàn)在一點甜的也不敢吃。 ........................................... 李主任感謝您贈送的兩次追問機會:最后我還想問一下您，我今天感覺雙膝還可以還是有些酸痛，但是手臂有時右邊突然有點痛，然后右邊不痛了，左邊手臂發(fā)酸痛有發(fā)沉的感覺，好像游走性的疼痛，我自己又開始胡思亂想了怕是骨癌或者白血病什么的，依您的經(jīng)驗來看這是不是還是焦慮所帶來的軀體癥狀？我這兩天做什么都沒有心情，挺恐慌的，一直感覺奇怪為什么焦慮會給人的身體帶來不舒服的感覺，還有李主任我目前能吃甜的東西嗎？ ................................................. 您好李主任，這兩天雙膝關節(jié)疼周圍的肉也疼，有時腳豆手指關節(jié)手臂都有疼感覺，膝蓋最明顯，今天去了總醫(yī)院風濕科找到了首次就診的醫(yī)生，和他描述了我所說的癥狀，并且我和他說我懷疑是不是類風濕性關節(jié)炎或者紅斑狼瘡的，他直搖頭，說現(xiàn)在我需要心理疏導，在我的要求下只給測了血尿酸，這次測完是423，這一周我基本都是在吃素和水果，第一次是480這次降了點，我一直不太相信心理也能帶出來身體的癥狀，總想著是不是有什么問題沒查出來，現(xiàn)在不得不重視心理問題了。 我再說第二個病例。 一個70歲的老人，半月前就出現(xiàn)尿頻、發(fā)燒，兒子就讓她找了老中醫(yī)服湯藥治療。治療一周不但不見好，反而出現(xiàn)惡心嘔吐，食欲減退，老人實在喝不下湯藥了，要求住院，兒子說中藥得慢慢治療，不能著急。又過了一周，老人幾乎滴水不進，全是無力，感覺活不了了，央求兒子才被送到醫(yī)院。 來院后查體溫38.1℃，血壓110/60mmHg，血白細胞非常高，尿白細胞滿視野，反映感染指標的C反應蛋白107mg/L（正常＜8mg/L），而且出現(xiàn)了代謝性酸中毒。診斷為嚴重的尿路感染，感染性中毒。 病情穩(wěn)定后，我問她兒子，怎么耽誤這么長時間才來住院？她兒子一再說耽誤了、耽誤了，感覺很愧疚，從言談舉止及對老人的態(tài)度，并不像不孝順的孩子。 后來，經(jīng)過詳細詢問，才了解一些情況。 老人的老伴前幾年去世，從老伴去世后，她就開始“病了”。據(jù)她兒子說，從早晨一睜眼開始，她就全身不舒服，哪哪都難受，頭暈、腦脹，心慌、氣短，最明顯的感覺就是喘不上氣；沒有食欲，不想吃飯，全身沒勁，感覺活不了了。 兒子以為她得了重病，于是帶她到醫(yī)院檢查，可全身查了個遍，也沒有發(fā)現(xiàn)大問題。兒子以為就近的醫(yī)院水平差一些，于是又帶她到天津市的大醫(yī)院檢查，仍然沒有發(fā)現(xiàn)大問題。一年內天津的幾家大醫(yī)院幾乎看遍了，家里的檢查報告一厚摞，病歷本好多本，不但沒有查出什么病，癥狀好像越來越重。 兒子無奈，就給她找了個中醫(yī)治療，用了幾副藥，感覺見好。于是，一有不舒服，就讓她看那個中醫(yī)，這么多年就這么過來了。 這一次尿路感染，但她兒子以為還是原來的情況，所以沒有在意，結果真病了，反而被耽誤。 狼來了！狼來了！結果，狼真的來了，別人卻不在乎了。 以上兩個病人，雖然性別不同，年齡不同，表現(xiàn)不一樣，但患的卻是同一個病。 這種病就叫焦慮癥。 焦慮癥，也叫焦慮性神經(jīng)癥，主要表現(xiàn)為不明原因的緊張擔心，坐立不安，同時伴有心悸、手抖、出汗、尿頻等?？煞譃榧毙越箲]（驚恐發(fā)作）和慢性焦慮（廣泛性焦慮）。 焦慮癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為精神癥狀，比如無緣無故的緊張、擔心、害怕，還會出現(xiàn)睡眠障礙，包括失眠、早醒、中段失眠、睡眠淺和睡眠感覺缺失（自我感覺一夜未睡）。 但是，相當一部分人主訴的卻不是精神癥狀，而是軀體癥狀，身體各種不舒服，或者說，患者用軀體癥狀表達的心理焦慮。 常見的軀體癥狀有： 1、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏，頭痛，頭脹等； 2、心血管系統(tǒng)癥狀：心慌、氣短，心跳加快，血壓升高，焦慮癥高血壓的特點是平時血壓正常，某種情況下血壓突然升高，血壓非常高，而且越量越高，常常因此看急診，普通的降壓藥降不下來； 3、呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣促、感覺上不來氣； 4、消化系統(tǒng)癥狀：腹脹，腹痛，腹瀉，自覺消化不良：“吃了東西下不去”； 5、泌尿系統(tǒng)癥狀：持續(xù)的尿頻，尿急，反復檢查并沒有尿路感染等尿道異常； 6、皮膚感覺系統(tǒng)癥狀：皮膚發(fā)麻，發(fā)木，瘙癢感等； 7、慢性疼痛：肩部、頸部、背部肌肉疼痛，關節(jié)疼痛等，一些患者被診斷為“頸椎病”。 還有一種更極端的焦慮癥，就是急性焦慮，醫(yī)學上稱驚恐發(fā)作。 患者在日常生活中與正常人一樣，而在某種情況下突然出現(xiàn)極度恐懼的心理，自覺活不了了，極度的瀕死感。同時伴有胸悶、心慌、呼吸困難、出汗、全身發(fā)抖等。一般持續(xù)幾分鐘到數(shù)小時，發(fā)作時往往撥打“120”急救電話看急診。 但是，到醫(yī)院后做各種檢查也沒有發(fā)現(xiàn)大問題。病人的主訴癥狀非常嚴重，但做各種檢查沒有客觀證據(jù)。 急診科醫(yī)生經(jīng)常會遇到這種情況。 焦慮癥本來是精神疾病，但因為大多數(shù)人表現(xiàn)為軀體癥狀，所以患者往往不去精神科（心理科）就診，而輾轉于各個醫(yī)院，心內科是重災區(qū)，其他內科專業(yè)也經(jīng)常遇到，就像本文第一個患者，反復的看“痛風”。 這些患者看上去癥狀很重，但是相關檢查結果大多是正常的，因此往往做不出明確診斷，給人以“裝病”的感覺。但他們的確不是故意的“裝病”，他們真的認為自己的病很重，而且很痛苦。 患者看遍各個醫(yī)院的各個醫(yī)生，做各種各樣的檢查，但對顯示為正常的檢查結果不相信而重復去做，造成醫(yī)療資源的浪費。 患者對自己的每一個癥狀重復的詢問醫(yī)生，醫(yī)生做出解釋了一會又不放心的去詢問，一些醫(yī)生可能因此不耐煩，個別醫(yī)生也被這些患者“折磨”成“焦慮癥”。 有人說，現(xiàn)在全民焦慮，此話雖然有些夸張，但并不是空穴來風。 就在前幾天，2019年4月18日，中國精神衛(wèi)生調查成果高峰論壇發(fā)布了首次全國性精神障礙流行病學調查結果，結果顯示，中國成年人焦慮障礙的患病率最高，達4.98%，抑郁癥排名第二，患病率為4.06%，僅次于焦慮障礙。 也就是說，焦慮癥是我國成人最常見的精神疾病，比抑郁癥還常見。 我粗略的查了一下資料，內科門診患者中焦慮癥的比例各地總結的數(shù)據(jù)不一樣，低者5%，高者15%，這可能與診斷標準及樣本資料不同有關，但粗略的估計應該有10%左右。也就是說，反復在內科門診看病的患者中，差不多10%的人并不是真正的內科疾病，而是焦慮癥。 中醫(yī)科的比例應該更高。 基于焦慮癥患者越來越多，以及大量的患者在內科或者綜合科就診的現(xiàn)狀，綜合醫(yī)院的醫(yī)生掌握一些焦慮癥知識非常重要。 如果醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)下列情況，一定要考慮焦慮癥的可能： 1、癥狀的主訴是夸大的，缺乏器質性疾病的依據(jù)； 2、反復進行多種檢查或反復要求住院； 3、常輾轉于臨床各個科室咨詢多名醫(yī)生，接受多個系統(tǒng)的藥物治療； 4、由于同時服用多種藥物造成藥物濫用，增加藥物過敏的幾率以及副作用疊加的風險； 5、常合并抑郁焦慮情緒。 如果遇到這樣的患者，不妨做一個焦慮量表。見圖。 如果明確為焦慮癥，或者推薦患者到心理科就診，或者給患者使用抗抑郁藥，也許一片藥就能達到奇效。 沒錯，治療焦慮癥，首選抗抑郁藥。 |
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