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引言 燒傷診斷應包括燒傷部位、燒傷面積、燒傷深度、燒傷原因等因素，臨床病案書寫中普遍存在診斷書寫不統(tǒng)一、診斷填寫順序錯誤、部分編碼不能滿足數據提取要求等問題。本文對燒傷疾病診斷書寫、主要診斷選擇、ICD-10編碼提出了規(guī)范化建議，以提高燒傷外科編碼準確性。  一、燒傷疾病診斷書寫 正確書寫燒傷診斷有助于準確編碼，但燒傷以皮膚損害為主要特征，是嚴重特殊損傷。 燒傷作為獨立的診斷，應包括三個方面： （1）燒傷診斷； （2）燒傷并發(fā)癥診斷； （3）并存疾病診斷。  1.燒傷診斷 燒傷診斷應包括：燒傷部位、燒傷面積、燒傷深度、燒傷原因等因素。 根據國內通用的“中國九分法”，燒傷部位分為4大區(qū)域，即： （1）頭頸部：包括頭、面、頸； （2）雙上肢：包括上臂、前臂、手； （3）軀干部：包括前軀干、后軀干、會陰； （4）雙下肢：包括臀、大腿、小腿、足。 燒傷面積采用“中國九分法”或手掌估計。燒傷深度采用“三度四分法”（即根據燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度）估計。 需注意的是，Ⅰ度燒傷面積不計算在燒傷總面積內，總面積后要分別標明淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷各自的面積。燒傷面積以整數記錄，不足1%的面積記為1%。 診斷時應分別標明熱力燒傷、電燒傷、化學燒傷和放射燒傷等燒傷原因。燒傷診斷中還應將面部燒傷、手燒傷、吸入性燒傷、消化道燒傷等特殊部位燒傷的診斷單獨列出。 2.燒傷并發(fā)癥診斷 嚴重燒傷后常出現(xiàn)：燒傷休克、燒傷感染、臟器功能不全、水電酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥應作單獨診斷。 燒傷感染包括：創(chuàng)面非侵襲性感染、燒傷膿毒癥、創(chuàng)面膿毒癥、全身真菌感染、動靜脈導管感染、燒傷繼發(fā)呼吸系統(tǒng)感染、燒傷泌尿系統(tǒng)感染等不同情況。 臟器功能障礙則包括：燒傷后多器官功能不全綜合癥、單個器官功能不全等。 3.并存疾病診斷 包括合并傷及受傷前已患的心、肺、肝、腎、腦、代謝疾病等。 二、燒傷疾病ICD-10編碼 1. 燒傷疾病編碼原則 ICD-10關于燒傷和腐蝕傷的編碼為T20-T32。其中T20-T25是分類體表的燒傷和腐蝕傷，第四位數標明燒傷程度。 編碼時首先確定部位，其次是程度。 對同一部位伴有不同程度的燒傷只編碼深度最終級別，即使Ⅲ度燒傷的面積小于Ⅱ度燒傷，也應將Ⅲ度燒傷的部位作為主要情況前面。 而對同一燒傷深度的多處燒傷要按燒傷面積由大到小的順序排列。 T26-T28是眼或內部器官的燒傷和腐蝕傷，第四位數表明燒傷部位。 T29-T30是多部位的燒傷和腐蝕傷。 在燒傷部位未特指時使用T31、T32類目作為主要編碼。 2. 大面積燒傷的編碼 大面積燒傷一般指Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面面積成人在30%、小兒在15%以上者。 由于大面積燒傷涉及身體多個部位，對其編碼宜參照不同身體區(qū)域的同類型損傷編碼原則，選擇綜合性編碼作為主要編碼。 首先將燒傷深度和燒傷總面積這兩種嚴重影響燒傷療效的情況編碼，其后可依次為每一情況逐一編碼作為選擇性附加編碼。 例如： 對“頭頸、軀干、四肢97%（深Ⅱ度7%，Ⅲ度90%）火焰燒傷”的診斷應先編碼T29.300（多處燒傷至少有一處三度燒傷）和T31.900（身體體表≧90%燒傷）。 3. 燒傷部分并發(fā)癥的編碼 燒傷休克：一般指燒傷后早期休克，系由大量體液滲出所致，本質上是低血容量性休克，應編碼為R57.1，不應選用創(chuàng)傷性休克編碼T79.4。 燒傷創(chuàng)面膿毒癥：是一種侵入性感染，除了創(chuàng)面外觀改變、壞死斑外，有明顯的全身感染癥狀，按血培養(yǎng)往往陰性。ICD-10中無創(chuàng)面膿毒癥編碼，而創(chuàng)面膿毒癥作為一種全身感染，全身感染癥狀更為明顯，宜采用膿毒癥編碼。 有病原學資料時在A40-A41中選擇編碼，無病原學資料時采用編碼A41.9。 燒傷后的多器官功能不全綜合征（MODS）：可由燒傷休克（MODS的第一次打擊）或未控制的感染和壞死組織，如燒傷創(chuàng)面膿毒癥、腸源性膿毒癥、導管菌血癥或治療失誤（MODS的第二次打擊）引起。 應根據不同情況分別編碼，由非感染病因引起的MODS應編碼R65.3，由感染病因引起的MODS則編碼R65.1。 三、案例分析 案例分析1 男性，40歲。因全身被異丙苯氧化物火焰燒傷3小時入院。入院時神志淡薄、煩躁不安、口渴、聲音嘶啞，血壓90/70mmHg、心率98次/分、呼吸22次/分，除腰帶部位、兩足底及足趾外，其余部位均被燒傷。 該例患者入院時應診斷為：（1）頭頸、軀干、四肢97%（深Ⅱ度7%，Ⅲ度90%）火焰燒傷；（2）重度吸入性損傷；（3）面部燒傷；（4）雙手燒傷；（5）燒傷休克。 患者入院后經休克復蘇、呼吸機輔助呼吸、分次切痂植皮術等治療，治愈出院。住院期間于傷后41天曾出現(xiàn)靜脈導管陰溝桿菌感染。該患者住院期間主要是對燒傷創(chuàng)面進行手術及換藥治療。 出院時主要診斷為：頭頸、軀干、四肢97%（深Ⅱ度7%，Ⅲ度90%）火焰燒傷。另需補充靜脈導管陰溝桿菌感染診斷。 編碼為： （1）T29.300 多處Ⅲ度燒傷、T31.900 累及體表90%及以上的燒傷； （2）T27.300 呼吸道燒傷； （3）T20.003 面部燒傷； （4）T23.000 腕和手未特指程度的燒傷； （5）R57.1 血容量不足性休克； （6）82.7 手肌肉移植物的整形術。 案例分析2 男性，2歲。因熱水燙傷軀干和左側上下肢后半小時入院，入院時一般情況可，創(chuàng)面水皰皮已脫落，基底紅潤。 該例患兒入院時應診斷為：軀干、左上下肢17%，淺Ⅱ度熱水燒傷?；純喝朐汉筝^平穩(wěn)度過休克期，創(chuàng)面換藥治療。傷后5天出現(xiàn)燒傷創(chuàng)面膿毒癥、膿毒癥性休克，搶救無效死亡。 出院診斷填寫順序為：（1）軀干、左上下肢17%，淺Ⅱ度熱水燒傷；（2）燒傷創(chuàng)面膿毒癥；（3）膿毒癥性休克。 編碼為： （1）T29.200 多個部位燒傷，述及的燒傷不超過Ⅱ度、T31.100 累及體表10%—19%的燒傷； （2）A41.9 膿毒血癥； （3）A41.900x003 膿毒性休克。 |
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