利尿劑是一類促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排出，增加尿量，消除水腫的藥物，臨床可用于水腫性疾病、高血壓、心力衰竭、腎結(jié)石、高血鈣癥、青光眼等。

利尿劑根據(jù)作用位置和機(jī)制的不同，可分為5大類即作用于近曲小管的藥物、作用于髓袢升支粗段的藥物、作用于遠(yuǎn)曲小管近端的藥物、作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端的藥物、作用于集合管的藥物。那么，不同藥物有何區(qū)別？不同疾病如何選藥？這篇文章帶您了解下。

⑴ 作用于近曲小管的藥物

如碳酸酐酶抑制劑和腎小管鈉糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑。

① 碳酸酐酶抑制劑

如乙酰唑胺、醋甲唑胺，通過抑制碳酸酐酶，減少近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)H⁺的生成，抑制H⁺-Na⁺交換，促進(jìn)Na⁺排出而產(chǎn)生利尿作用。但因受近曲小管以下各段腎小管代償性重吸收增加的影響，利尿作用弱，為弱效利尿劑。此外還可抑制房水生成，有降眼壓作用。

② SGLT-2抑制劑

SGLT-2抑制劑如達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈，通過抑制腎臟近曲小管重吸收葡萄糖的SGLT-2活性，增加尿液中葡萄糖排泄而降低血中葡萄糖水平。其抑制SGLT-2作用，在增加尿中葡萄糖排出的同時(shí)也增加水鈉排出，有致糖尿增加的滲透性利尿作用。此外，還可降尿酸水平、降低收縮壓（SBP）、減少內(nèi)臟脂肪（對骨骼肌影響?。?、減輕體重、減少尿蛋白排泄等。

⑵ 作用于髓袢升支粗段的藥物

如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，選擇性地阻斷Na⁺-K⁺-2Cl^－共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，抑制腎對尿液的濃縮過程，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用，為高效、強(qiáng)效利尿劑，又稱袢利尿劑。此外，袢利尿劑可抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2（PGE2）的含量升高，因而有擴(kuò)張腎血管、降低腎血管阻力、使腎血流量增加作用。與其他利尿劑不同，袢利尿劑在腎小管液流量增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過率不下降，使其與其他利尿劑相比，尤其適于伴有腎功能受損的高血壓者。

表1：呋塞米、托拉塞米、布美他尼比較

⑶ 作用于遠(yuǎn)曲小管近端的藥物

如噻嗪類利尿劑，通過作用于遠(yuǎn)曲小管始端的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少NaCl和水的重吸收而利尿，較袢利尿劑弱，屬于中效利尿劑。其作用部位在皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲小管，故只影響腎臟的稀釋功能，對腎臟的濃縮功能無影響。

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，分為噻嗪型利尿劑（氫氯噻嗪和芐氟噻嗪）和噻嗪樣利尿劑（氯噻酮、吲達(dá)帕胺及美托拉宗（該藥還作用于近曲小管）），后者持續(xù)作用時(shí)間更長及有擴(kuò)張血管作用。噻嗪型利尿劑的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)由苯并噻二嗪環(huán)和磺酰胺基組成，噻嗪樣利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型利尿劑，但含有磺酰胺基。

表2：噻嗪型和噻嗪樣利尿劑的比較

表3：氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺的比較

⑷ 作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端的藥物

如保鉀利尿劑，主要作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，在增加Na⁺排出的同時(shí)減少了K⁺的排泄，屬于低效能利尿劑或弱效利尿劑。

其可分為兩類，一類抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na⁺-H⁺共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制Na⁺重吸收并減少K⁺分泌，其作用不依賴醛固酮，如氨苯蝶啶和阿米洛利，其中阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶強(qiáng)；另一類為醛固酮受體拮抗劑，可與醛固酮受體結(jié)合，競爭性拮抗醛固酮，間接抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管段的鈉通道的K⁺-Na⁺交換，排鈉保鉀而產(chǎn)生低效利尿作用，如螺內(nèi)酯和依普利酮，其中螺內(nèi)酯阻斷睪酮合成產(chǎn)生抗雄激素作用，可致陽痿、性欲減退、男性乳房發(fā)育或女性月經(jīng)紊亂等不良反應(yīng)，依普利酮為高選擇性醛固酮受體拮抗劑，受體阻滯作用較醛固酮弱，且不拮抗雄激素和孕激素受體，不良反應(yīng)較螺內(nèi)酯明顯減少。

表4 ：作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端的利尿劑比較

⑸ 作用于集合管的藥物

新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，選擇性阻斷集合管的精氨酸血管加壓素受體，有排水不排鈉的特點(diǎn)，不影響電解質(zhì)，能減輕容量負(fù)荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥者的血鈉正常化。不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。主要通過細(xì)胞色素P4503A4酶代謝，呈線性藥代動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。禁與與細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑（依曲康唑、克拉霉素等）合用。

表5：托伐普坦的藥物代謝動(dòng)力學(xué)

⑴ 高血壓

利尿劑用于降壓治療，臨床應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑，以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑提高了降壓療效，及減少了不良反應(yīng)。噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功不全即CKD1-3期，eGFR＜30ml/min·1.73m2時(shí)推薦使用袢利尿劑。

注：《高血壓合理用藥指南（第2版）》中指出：既往認(rèn)為CKD4期（GFR＜30ml/min·1.73m2）開始用噻嗪類利尿劑效果可能不理想，而推薦用袢利尿劑（如呋塞米）代替。新的觀點(diǎn)認(rèn)為即使已達(dá)到CKD4期，為達(dá)到降壓目的依然可用噻嗪類利尿劑。

袢利尿劑主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓者及某些難控制的高血壓。

保鉀利尿劑的降壓作用弱，不宜單獨(dú)使用，常與其他利尿劑合用。醛固酮受體拮抗劑是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物。

⑵ 心力衰竭

有液體潴留的心力衰竭者應(yīng)給予利尿劑。袢利尿劑特別適于有明顯液體潴留或伴腎功能受損者；噻嗪類利尿劑僅適于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭者，在腎功能減退[eGFR＜30ml/（min·1.73m²）]者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫者中（呋塞米每日用量超過80mg）噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯(lián)用；保鉀利尿劑醛固酮受體拮抗劑有防止心肌纖維化與心室重塑、抗心律失常作用，能發(fā)揮降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保護(hù)作用，若能在ACEI（長期即3個(gè)月以上應(yīng)用ACEI后，會出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”）基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，并對心力衰竭者有益；血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向者。

⑶ 尿崩癥

氫氯噻嗪可使尿中排鈉增加，降低Na+濃度，減輕對渴中樞滲透壓感受器的刺激，減少飲水量，尿量減少；通過抑制磷酸二酯酶，使遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的重吸收增加，減少尿量；可降低腎小球?yàn)V過率。臨床可用于腎性尿崩癥（NDI）及中樞性尿崩癥（CDI）。一般與氯磺丙脲聯(lián)用于CDI，能減少后者引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)有黃疸、血小板減少等，長期使用會出現(xiàn)血壓降低，水、電解質(zhì)紊亂。

⑷ 腎結(jié)石

與袢利尿劑不同，噻嗪類利尿劑可促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管由甲狀旁腺素（PTH）調(diào)節(jié)的Ca2+重吸收過程，減少尿Ca2+含量，進(jìn)而減少Ca2+在管腔中的沉積，可能是因Na+重吸收減少，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)Na+降低，促進(jìn)基側(cè)膜的Na+-Ca2+交換所致。臨床可用于高尿鈣伴有腎結(jié)石者，抑制高尿鈣引起的腎結(jié)石的形成。

⑸ 高鈣血癥

呋塞米和依他尼酸抑制Ca2+的重吸收，降低血鈣，同時(shí)防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過多，可用于高鈣血癥。

⑹ 青光眼

碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺、醋甲唑胺，可通過減少房水的生成而降眼壓，臨床用于青光眼。

⑺ 雄激素性脫發(fā)

螺內(nèi)酯可減少腎上腺產(chǎn)生睪酮，同時(shí)對雙氫睪酮（DHT）與雄激素受體的結(jié)合有輕微的抑制作用，適于部分女性雄激素性脫發(fā)（AGA）者。推薦劑量為40-200mg/d，至少服用1年才會有療效。

⑻ 多囊卵巢綜合征（PCOS）

PCOS是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、痤瘡、多毛、肥胖、不孕等，此外PCOS者發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、高血壓及子宮內(nèi)膜癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

螺內(nèi)酯是一種最常用的雄激素受體拮抗劑，主要抑制5α-還原酶而抑制雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。適于短效復(fù)方口服避孕藥（COC）治療效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素者。每日劑量50-200mg，推薦劑量為100mg/d，至少使用6個(gè)月才見效。在大劑量使用時(shí)，需注意高鉀血癥，建議定期復(fù)查血鉀。