第二屆宮頸癌手術(shù)技巧及相關(guān)臨床解剖專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)中級(jí)青年班2019年5月20日在廣州市白云區(qū)南方大酒店正式開(kāi)班。大會(huì)主席南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院陳春林教授對(duì)于青年班做了簡(jiǎn)單介紹。由于課程緊張本次培訓(xùn)班不舉行開(kāi)幕式，直接授課，讓我們來(lái)看看第一天都有哪些精彩內(nèi)容吧。

一、我的理想，我的夢(mèng)

我們?yōu)槭裁匆獊?lái)參加學(xué)習(xí)班呢？陳教授結(jié)合簡(jiǎn)短精煉幽默的小視頻總結(jié)了大家參加解剖班的目的及自己的一些相關(guān)觀點(diǎn)。1.學(xué)習(xí)新的技術(shù)，工作學(xué)習(xí)中處處可以看見(jiàn)新技術(shù)的影子，要善于發(fā)現(xiàn)，要有創(chuàng)新的思維。解剖班可以讓大家學(xué)習(xí)全面的宮頸癌手術(shù)技術(shù)。2.提高手術(shù)技巧，每一個(gè)行業(yè)都可以把事情做到極致，學(xué)習(xí)一門(mén)新技術(shù)后需要通過(guò)大量的練習(xí)來(lái)掌握它。3.學(xué)習(xí)臨床解剖，解剖班主打的就是解刨，希望大家結(jié)束學(xué)習(xí)后能夠心中有解剖。4.我要一個(gè)新的平臺(tái)，只要敢想并付之于實(shí)踐，心中所想總會(huì)通過(guò)我們的努力實(shí)現(xiàn)。5.要改變思路，將復(fù)雜事情簡(jiǎn)單化，要找到進(jìn)步過(guò)程中的新途徑，條條大路通羅馬，換種思維換種方法往往會(huì)簡(jiǎn)單解決。6.堅(jiān)持、團(tuán)結(jié)、合作能走讓我們走的更好更遠(yuǎn)。7.希望大家能不怕風(fēng)險(xiǎn)敢于承擔(dān)。最后陳教授提出做好手術(shù)的前期工作，掌握好基本功是十分重要的。

二、宮頸癌手術(shù)各種術(shù)式的介紹

宮頸癌手術(shù)距今已經(jīng)有190年的歷史，它的主要關(guān)鍵步驟包括：1.宮旁血管離斷的范圍，2.主韌帶的處理，3.子宮骶韌帶的處理，4.輸尿管隧道的處理，5.陰道切除的范圍。隨后介紹了Wertheim術(shù)式、Latzko術(shù)式、岡林術(shù)式與wertheim-Meigs術(shù)式、關(guān)鍵部位及手術(shù)范圍。但是上述術(shù)式在擴(kuò)大手術(shù)范圍的同時(shí)，出現(xiàn)了一系列的術(shù)后并發(fā)癥，如：術(shù)中輸尿管損傷的增加，術(shù)后排尿功能、排便功能及性功能障礙等。因此日本專(zhuān)家提出了保留神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)，因此保留神經(jīng)術(shù)式（小林術(shù)式）的手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其后陳教授對(duì)宮頸癌術(shù)式不同分類(lèi)（RH分類(lèi)、Piver分類(lèi)、Q-M分型）的分類(lèi)依據(jù)、手術(shù)范圍、優(yōu)缺點(diǎn)結(jié)合相關(guān)解剖圖片進(jìn)行詳細(xì)介紹，最后對(duì)RH分類(lèi)、Piver分類(lèi)、Q-M分型與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行比較分析，例如：Piver分類(lèi)中的I型=Q-M分型中A型=傳統(tǒng)手術(shù)中筋膜外全子宮切除術(shù)；RH分類(lèi)中的mRH=Piver分類(lèi)中的II型=Q-M分型中B型=傳統(tǒng)手術(shù)中Wertheim手術(shù)。

三、宮頸周?chē)Ⅲw環(huán)大體解剖學(xué)研究簡(jiǎn)介

陳春林教授結(jié)合宮頸周?chē)Ⅲw環(huán)的平面解剖圖詳細(xì)介紹了宮頸周?chē)Ⅲw環(huán)的概念和組成。該結(jié)構(gòu)為一個(gè)與婦產(chǎn)科手術(shù)尤其是與婦科手術(shù)密切相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)；是一個(gè)由我們婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師根據(jù)婦科手術(shù)的需要而命名的新的解剖學(xué)概念，屬于應(yīng)用解剖學(xué)概念，指環(huán)繞宮頸周?chē)?cm～4cm之內(nèi)的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和組織的總稱。詳細(xì)包括三個(gè)系統(tǒng)的器官（膀胱后壁及輸尿管宮頸段、宮頸及部分陰道、部分直腸前壁）、三對(duì)主要的韌帶（主韌帶、骶子宮韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶）、七個(gè)重要的間隙（膀胱陰道間隙、膀胱宮頸間隙、陰道直腸間隙、膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙）、一個(gè)陰道上中隔、一對(duì)陰道旁組織、相關(guān)的血管、神經(jīng)（子宮動(dòng)脈、子宮深靜脈、子宮淺靜脈、膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、膀胱上中下靜脈、直腸中動(dòng)脈）等。陳教授介紹了宮頸周?chē)Ⅲw環(huán)的各個(gè)組成部分的位置，從三維的視角再結(jié)合傳統(tǒng)的解剖圖譜，給學(xué)員們帶來(lái)新的感悟；尤其詳細(xì)介紹了膀胱宮頸陰道韌帶的概念及分布特點(diǎn)，膀胱宮頸陰道韌帶的位置，命名由來(lái)，形態(tài)學(xué)分型，結(jié)構(gòu)劃分（以輸尿管為界，將其又分成淺層、深層，再以輸尿管膝部為界，將淺層分為膝上、膝下部），在三維層面，主韌帶和膀胱宮頸韌帶及骶韌帶匯合，形成一個(gè)“復(fù)合體”，對(duì)盆底可能有支持作用。對(duì)宮頸周?chē)Ⅲw環(huán)的研究，可更好的為宮頸癌的微創(chuàng)手術(shù)提供理論支持。

四、宮頸周?chē)Ⅲw環(huán)內(nèi)的韌帶

宮頸周?chē)Ⅲw環(huán)內(nèi)的韌帶有：子宮主韌帶、子宮骶韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶各一對(duì)。各專(zhuān)業(yè)解剖書(shū)和婦科手術(shù)學(xué)中，對(duì)這三對(duì)韌帶的命名、定義、起止點(diǎn)描述等各不相同。1870年，Savage提出“闊韌帶基底束”的概念，是位于兩側(cè)子宮闊韌帶基底部下方由結(jié)締組織構(gòu)成的支持結(jié)構(gòu)，隨后Kocks將其命名為“主韌帶”，Mackenrodt將其命名為“頸橫韌帶”。各類(lèi)專(zhuān)著對(duì)主韌帶的描述也不盡相同，對(duì)子宮主韌帶的主要命名有頸橫韌帶、主韌帶、Mackenrodt韌帶等。各專(zhuān)著對(duì)于子宮主韌帶描述的主要爭(zhēng)議在于韌帶的止點(diǎn)，有止于髂內(nèi)血管，有止于盆側(cè)壁，有上緣止于髂內(nèi)血管下緣止于坐骨大孔上緣。子宮骶韌帶的命名有;子宮骶韌帶、骶子宮韌帶、直腸子宮韌帶、后方宮旁組織。1903年，Deaver最早描述了子宮骶韌帶。1917年，Blaisdell描述子宮骶韌帶是連接于覆蓋在肛提肌、尾骨肌、閉孔內(nèi)肌表面的筋膜及骶前筋膜之間的纖維組織。對(duì)于膀胱宮頸陰道韌帶的命名也有很多：恥骨宮頸筋膜、膀胱宮頸韌帶、膀胱柱、膀胱子宮韌帶、膀胱陰道韌帶。1891年，Wertheim在廣泛性子宮切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌時(shí)首次使用“輸尿管隧道”這一說(shuō)法，但是對(duì)其定義卻沒(méi)有統(tǒng)一的描述。Richardson于1929年首先命名了恥骨膀胱宮頸筋膜。傳統(tǒng)解剖教材中未提及膀胱宮頸陰道韌帶，在婦科腫瘤專(zhuān)著中雖然對(duì)該韌帶的描述各不相同，但都強(qiáng)調(diào)了膀胱宮頸之間纖維結(jié)締組織與輸尿管關(guān)系的重要性。雖然解剖學(xué)教材、臨床解剖學(xué)、手術(shù)解剖學(xué)缺乏對(duì)其長(zhǎng)度、寬度等的說(shuō)明，但是陳教授引用列舉了基于影像學(xué)、尸體解剖研究的主韌帶測(cè)量、宮骶韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶測(cè)量的文獻(xiàn)研究結(jié)果供大家參考。

五、宮頸周?chē)Ⅲw環(huán)內(nèi)的間隙

宮頸周?chē)鷿撛陂g隙在宮頸癌手術(shù)中的重要作用，能正確理解宮頸周?chē)g隙,不但能避免術(shù)中不必要的出血,而且還能預(yù)防鄰近臟器不必要的損傷。陳教授分別介紹了各解剖和專(zhuān)著中關(guān)于膀胱陰道間隙、膀胱宮頸間隙、直腸陰道間隙、膀胱側(cè)間隙、直腸側(cè)間隙、岡林陰道側(cè)間隙的命名。關(guān)于間隙的命名，英文命名大多無(wú)爭(zhēng)議，但在中文譯文和中文術(shù)中各間隙的命名各不相同。陳教授強(qiáng)調(diào)根據(jù)“腹膜上為窩，腹膜下為間隙”的命名原則，將宮頸周?chē)g隙命名為窩肯定不對(duì)的。爭(zhēng)議較大的為膀胱宮頸間隙和膀胱側(cè)間隙。大部分解剖書(shū)中未提及“膀胱宮頸間隙”概念，僅《陰式手術(shù)的基礎(chǔ)和操作》《鐵林迪婦科手術(shù)圖譜》《Williams婦科學(xué)》中提到了該概念，陳春林教授認(rèn)為可以通過(guò)以下特點(diǎn)辨認(rèn)膀胱宮頸間隙：1.位于膀胱側(cè)窩的腹膜下方2.頂為膀胱側(cè)窩的腹膜幾臍內(nèi)側(cè)韌帶3.底為盆隔上筋膜4.內(nèi)側(cè)為膀胱宮頸陰道韌帶5.外界為側(cè)臍韌帶及其筋膜。關(guān)于直腸側(cè)間隙，早在上世紀(jì)40年代，日本學(xué)者岡林就提出了陰道側(cè)間隙的概念。岡林博士在切離膀胱子宮韌帶前層(輸尿管隧道頂)之后說(shuō)道:“ Cooper剪刀伸入陰道側(cè)間隙并擴(kuò)大,就游離出膀胱子宮韌帶后層?！敝该髁擞袆e于膀胱側(cè)間隙的新腔隙的形成。陳春林教授認(rèn)為可以通過(guò)以下特點(diǎn)辨認(rèn)直腸側(cè)間隙：1.位于子宮骶韌帶和髂內(nèi)動(dòng)靜脈之間2.頂為直腸側(cè)窩的腹膜3.底為盆隔4.前為子宮主韌帶5.內(nèi)側(cè)界為直腸柱。

六、子宮主韌帶的定義、定性、定量及在體數(shù)字化三維解剖學(xué)研究

陳春林教授詳細(xì)的介紹了主韌帶定義，郎景和院士在婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)中，把其主韌帶分為血管部、條索部及基底部。主韌帶的切除損傷了部分盆腔自主神經(jīng)，而盆腔自主神經(jīng)的損傷是導(dǎo)致RH術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，故熟悉主韌帶的構(gòu)成，可一定程度上減少RH術(shù)后的功能障礙。陳教授通過(guò)手繪主韌帶，形象地提示了主韌帶的附著點(diǎn)及鄰近結(jié)構(gòu)。在對(duì)主韌帶的研究過(guò)程中，提出問(wèn)題：主韌帶中是否含有血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)等成分？與傳統(tǒng)MRH/RH相比，SNSRH手術(shù)切除標(biāo)本的精細(xì)解剖成分是否存在量的差異？陳教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)大體標(biāo)本解剖，及微觀顯示對(duì)主韌帶進(jìn)行定性定量研究。包括主韌帶的定性研究（淋巴結(jié)、神經(jīng)、血管、纖維結(jié)締組織）、神經(jīng)的定量研究，本研究提示主韌帶的神經(jīng)位于下半部，我們可以根據(jù)主韌帶內(nèi)神經(jīng)走行的特點(diǎn)對(duì)NSRH手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的改良，達(dá)到既能切除足夠主韌帶、又能保留神經(jīng)主干的目的。

陳教授展示了團(tuán)隊(duì)近年重建的主韌帶數(shù)字化三維模型，反映了主韌帶在體時(shí)的生理狀態(tài)，揭示了主韌帶兩種類(lèi)型止點(diǎn)的分布及兩種類(lèi)型止點(diǎn)（止點(diǎn)定義一為坐骨大孔上緣水平髂內(nèi)動(dòng)脈第一支發(fā)出的血管附近，定義二為子宮深靜脈匯入到髂內(nèi)靜脈的匯合處），從不同的起止點(diǎn)組合，可組成四種不同位置分布的主韌帶。三維重建主韌帶模型，可準(zhǔn)確地測(cè)量個(gè)體化的主韌帶長(zhǎng)度（主韌帶宮頸側(cè)至輸尿管交界處）及形態(tài)，從而為精準(zhǔn)手術(shù)治療提供有力的理論依據(jù)。

七、膀胱宮頸韌帶的定義、定性、定量及在體數(shù)字化三維重建

陳春林教授向?qū)W員詳細(xì)的介紹了膀胱宮頸韌帶解剖學(xué)定義，膀胱宮頸韌帶在宮頸癌手術(shù)中的重要之處不言自明。對(duì)此韌帶，在不同的著作中，命名不一，日本學(xué)者矢吹郎彥提出了“以輸尿管為中心，可將膀胱子宮韌帶分為淺層和深層”的概念。膀胱宮頸陰道韌帶深層和陰道旁組織組成形態(tài)不規(guī)則的結(jié)締組織復(fù)合結(jié)構(gòu)，因解剖位置毗鄰，難以分離，將其作為一個(gè)整體研究，應(yīng)用解剖學(xué)將其稱之為“陰道旁組織復(fù)合體”，其形態(tài)不規(guī)則。膀胱宮頸陰道韌帶其實(shí)是一個(gè)完整的韌帶，但是被輸尿管“強(qiáng)行”介入。

在對(duì)膀胱宮頸陰道韌帶的研究過(guò)程中，陳教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)大體標(biāo)本解剖，及微觀顯示對(duì)膀胱宮頸陰道韌帶及陰道旁復(fù)合體進(jìn)行定性定量研究，總結(jié)出陰道旁組織復(fù)合體中神經(jīng)（膀胱支）、血管主要集中于近段和遠(yuǎn)段,中間段為“少血管區(qū)”和“少神經(jīng)區(qū)”，并沒(méi)有平滑肌組織。陳教授從微觀上升到臨床高度，剖析了在臨床手術(shù)中，根據(jù)陰道旁組織復(fù)合體中膀胱支的分布，可指導(dǎo)膀胱支的去留，從而減少術(shù)后泌尿系功能障礙的發(fā)生。但從宮頸周?chē)g帶的病理切面圖來(lái)觀察其內(nèi)血管神經(jīng)的分布和走行仍難以形成立體的形象，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)的價(jià)值仍有局限。陳教授展示了團(tuán)隊(duì)近年重建的在體膀胱宮頸陰道韌帶數(shù)字化三維模型，通過(guò)難懂的二維圖形，轉(zhuǎn)變?yōu)榱Ⅲw易懂的三維圖形，可真實(shí)的反映了此韌帶在體時(shí)的形態(tài)及深層及淺層中走行的血管。從而為精準(zhǔn)手術(shù)治療提供有力的理論依據(jù)。本次課程還重點(diǎn)介紹了膀胱宮頸陰道韌帶的長(zhǎng)度和寬度，以輸尿管在膀胱宮頸陰道韌帶中的走行長(zhǎng)度作為韌帶的長(zhǎng)度，更貼近臨床應(yīng)用，而對(duì)輸尿管距離宮頸外側(cè)壁的距離，也為不同類(lèi)型的子宮切除術(shù)在操作中如何避免損傷輸尿管提供了解剖學(xué)依據(jù)。

八、如何又快又好地打開(kāi)輸尿管隧道

宮頸癌手術(shù)的主要關(guān)鍵步驟分為：1.宮旁血管離斷的范圍；2.主韌帶的處理；3.子宮骶韌帶的處理；4.輸尿管隧道的處理；5.陰道切除的范圍。其中輸尿管隧道的處理是關(guān)鍵性的一步，只有打開(kāi)輸尿管隧道充分游離輸尿管，才能保證手術(shù)范圍，自盆壁切除主韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶；才能保證手術(shù)安全，將輸尿管充分游離并推開(kāi)，避免輸尿管損傷。隨后從輸尿管的組織結(jié)構(gòu)、多重血供等兩方面分析了它的解剖特點(diǎn)。陳教授結(jié)合解剖、三維重建圖片對(duì)輸尿管隧道的定義做出相關(guān)解釋?zhuān)攸c(diǎn)闡述了膝部在VCVL中的位置、子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處對(duì)應(yīng)的子宮結(jié)構(gòu)、輸尿管入膀胱處對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)、宮頸內(nèi)口外側(cè)緣到輸尿管的距離、子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處到宮頸的距離、“輸尿管隧道”內(nèi)輸尿管的長(zhǎng)度等。最后播放手術(shù)視頻向?qū)W員詳細(xì)展示并講解如何一步步打開(kāi)輸尿管隧道。

劉  萍教授        南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院