來(lái)源：中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志

作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬

同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科 唐家榮，汪道文

汪道文，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系主任兼心內(nèi)科主任，高血壓研究所所長(zhǎng)。國(guó)際Winter Eicosanoid Conference科學(xué)委員會(huì)專家（亞洲唯一），中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)主任委員。

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，且知曉率、治療率和控制率均低，目前中國(guó)高血壓“三率”與歐美國(guó)家存在巨大差異，已經(jīng)成為我國(guó)最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

近期相繼出版發(fā)行的歐美最新高血壓防治指南，其防治高血壓的先進(jìn)理念及管理模式，值得我們借鑒和學(xué)習(xí)，對(duì)提高我國(guó)高血壓“三率”將起到推動(dòng)作用。及早診斷及合理治療高血壓，積極控制高血壓及其相關(guān)疾病，唯有這樣才能夠最大限度地降低高血壓患者的致殘及致死率。

1 血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的分期分類及處理策略

1.1 2017年ACC/AHA高血壓指南簡(jiǎn)介

1.1.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的分期分類 2017年11月13日在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）年會(huì)上，發(fā)布了由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College Cardiology，ACC/AHA）組織制定的2017年美國(guó)高血壓指南[1]。該指南取消了原來(lái)“高血壓前期”的血壓分類，將血壓分為正常血壓，血壓升高，1級(jí)高血壓及2級(jí)高血壓4個(gè)等級(jí)（I/B），下面我們將新版指南與美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓聯(lián)合委員會(huì)（JNC）第7次報(bào)告（JNC7）血壓分期進(jìn)行比較（見(jiàn)表1）[2]。

1.1.2 高血壓?jiǎn)?dòng)降壓藥物治療的新策略 2017年ACC/AHA高血壓指南建議，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心血管疾病或者10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者，血壓≥130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)即應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；既往無(wú)心血管疾病，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<10%的患者，血壓≥140/90 mmHg時(shí)才啟動(dòng)降壓治療。該指南提出，對(duì)于血壓≥130/80 mmHg患者，強(qiáng)調(diào)依據(jù)患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定降壓治療，上述改變強(qiáng)化了心血管疾病高危人群的血壓控制。

1.2 2018年ESC/ESH高血壓指南簡(jiǎn)介

1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的分期分類 2018年6月9日，第28屆歐洲高血壓與心血管保護(hù)年會(huì)上，發(fā)布了由歐洲心臟協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲高血壓協(xié)會(huì)（European Society of Hypertension，ESH）制定的2018年歐洲高血壓管理指南，該指南對(duì)診室血壓的分類和高血壓分級(jí)的定義沿用了2013年版標(biāo)準(zhǔn)[3]。

歐洲新指南把血壓≥140/90 mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管定義采用診室血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，但新指南提高了24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（ABPM）和家庭血壓測(cè)量（HBPM）在高血壓診斷中的作用和地位。

1.2.2 高血壓?jiǎn)?dòng)降壓治療的新策略 雖然新指南沒(méi)有修改高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在高血壓的治療方面表現(xiàn)得更加積極。

2013年版高血壓管理指南指出：（1）對(duì)于正常高值血壓者（130~139/85~89 mmHg）不推薦降壓治療（Ⅲ，A）；（2）對(duì)于年齡<80歲的老年患者，收縮壓140~159 mmHg，可以考慮降壓治療（Ⅱb，C）；（3）1級(jí)高血壓患者伴靶器官損害（OD）、心血管疾病或慢性腎臟疾病等總體心血管高?；颊咄扑]降壓治療（Ⅰ，B）[4]。

2018年版指南對(duì)上述推薦進(jìn)行了較大幅度修改：（1）正常高值者，推薦生活干預(yù)（Ⅰ，A），當(dāng)同時(shí)合并存在心血管病，尤其是冠心病時(shí)考慮降壓藥物治療（Ⅱb，A）；（2）年齡>65歲但<80歲的1級(jí)高血壓患者如果能夠耐受，推薦生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，啟用降壓藥物治療（Ⅰ，A）；（3）1級(jí)高血壓的高危患者或存在高血壓導(dǎo)致靶器官損害（HMOD），在生活方式干預(yù)的同時(shí)，立即啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ，A）。此外，對(duì)不伴有HMOD的中低危1級(jí)高血壓患者，生活方式干預(yù)了3~6個(gè)月，血壓仍不達(dá)標(biāo)者，推薦降壓治療（Ⅰ，A）。綜上所述，2018年新版歐洲高血壓指南，啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)，除考慮血壓水平外，還需要考慮是否合并了心血管病，慢性腎臟病，糖尿病等心血管高危情況。此外，對(duì)于年齡>65歲的老齡1級(jí)高血壓患者，采取了較前更加積極的治療策略。

2 高血壓的病因分類及處理策略

2.1 高血壓病因的分類高血壓的病因分為原發(fā)性高血壓（primary hypertension）和繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension），所有的高血壓都是有原因的，所謂的原發(fā)性高血壓那只是現(xiàn)階段醫(yī)療手段還不能夠查出其精確病因，多為遺傳及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。繼發(fā)性高血壓是指病因明確并可通過(guò)祛除特殊病因而治愈或緩解的血壓升高。

2.2 繼發(fā)性高血壓的篩查及臨床意義流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，繼發(fā)性高血壓占高血壓病人的5%~15%，其除了血壓異常增高外，還常常伴有高醛固酮、高或低腎素、高兒茶酚胺等等。盡管應(yīng)用了多種降壓藥物，但血壓控制仍然不佳，其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于原發(fā)性高血壓，如果不及時(shí)處理，臨床預(yù)后差。

近年來(lái)，隨著我們對(duì)高血壓病因認(rèn)識(shí)的提高和臨床診斷設(shè)備及技術(shù)的更新進(jìn)步，繼發(fā)性高血壓的檢出率逐年提高，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAS）其發(fā)生率在成人高血壓患者中>30%，而在難治性高血壓中高達(dá)83%。另外一種繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）已經(jīng)不再是高血壓的少見(jiàn)病因，PA發(fā)生率占高血壓患者的10%左右，在難治性高血壓中高達(dá)20%[5]。

對(duì)于各種繼發(fā)性高血壓，如果能夠及時(shí)檢測(cè)其致病原因，早期針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)，常常可能治愈，特別是年輕患者。例如主動(dòng)脈縮窄患者通過(guò)外科手術(shù)糾正；先天性纖維肌性發(fā)育不良的腎動(dòng)脈狹窄的年輕患者，及時(shí)行腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)；內(nèi)分泌疾病所致的高血壓切除單側(cè)腎上腺瘤；單基因疾病性高血壓，例如Liddle’s綜合征，選擇性應(yīng)用阿米洛利后有非常顯著的臨床療效。

臨床醫(yī)師對(duì)繼發(fā)性高血壓篩查和診斷，必須建立在對(duì)各種繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)，病理生理機(jī)制的全面系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建系統(tǒng)和規(guī)范的排查思路，在避免漏診和誤診的同時(shí)，也要盡量避免盲目的排查，以免造成寶貴醫(yī)療資源的浪費(fèi)[6]。

3 繼發(fā)性高血壓篩查流程圖

詳見(jiàn)圖1（摘自2017ACC/AHA高血壓指南）。

點(diǎn)擊查看大圖△

圖1繼發(fā)性高血壓篩查流程圖

4 幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)

4.1 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）OSAS是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷阻塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@降低，因缺氧導(dǎo)致反復(fù)覺(jué)醒，很難進(jìn)入深度睡眠，白天嗜睡，頭昏，乏力。還可出現(xiàn)注意力不集中，記憶力下降，易怒，焦慮或抑郁等神經(jīng)精神癥狀。查體可見(jiàn)肥胖，頸部短粗，小頜畸形，鼻息肉等。

多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）監(jiān)測(cè)是確診OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)，并能確定其類型及病情嚴(yán)重程度。OSAS伴發(fā)的高血壓具有以下幾個(gè)特點(diǎn):（1）難治性高血壓；（2）晨起高血壓；（3）非杓形高血壓。

OSAS引起高血壓的機(jī)制尚不完全清楚，可能主要與間斷性低氧血癥，二氧化碳潴留，交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS激活，血管內(nèi)皮損傷等有關(guān)。

控制體重和改善生活方式對(duì)OSAS非常重要，中、重度患者首選持續(xù)性呼吸道正壓通氣（CPAP）治療，有助于改善睡眠質(zhì)量及降低血壓。鼻腔及口咽部解剖學(xué)異常者考慮外科手術(shù)治療。

4.2 腎實(shí)質(zhì)性高血壓急慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，多囊腎和腎移植后等多種腎臟疾病均可導(dǎo)致高血壓，它們是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)病機(jī)制主要是由于腎單位大量喪失，引起水鈉潴留和血容量增加，腎臟及全身RAAS激活和利鈉激素減少。高血壓反過(guò)來(lái)又增加腎小球內(nèi)囊壓力，形成惡性循環(huán)，加重腎損害。除了惡性高血壓外，原發(fā)性高血壓直到晚期才出現(xiàn)血肌酐升高。腎實(shí)質(zhì)高血壓常在出現(xiàn)高血壓時(shí)已經(jīng)有蛋白尿、血尿和貧血，血肌酐升高?？赏ㄟ^(guò)血，尿常規(guī)，腎功能和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療應(yīng)在治療原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行非藥物（鈉鹽攝入量<3 g/d）和降壓治療，將目標(biāo)血壓控制在<130/80 mmHg。有蛋白尿者首選ACEI或ARB，有利于減少蛋白尿，保護(hù)腎功能，延緩進(jìn)展至終末期腎病。

4.3 原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）PA是由于腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤，醛固酮分泌異常增多所致。臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、堿中毒，血漿高醛固酮、低腎素濃度。

臨床檢查：（1）初步篩查試驗(yàn)：血漿醛固酮與腎素活性比值（plasma aldosterone to renin ratio，ARR）陽(yáng)性是提示PA的重要線索，（2）確診試驗(yàn)：“包括靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，卡托普利抑制試驗(yàn)，前者是人為地提高細(xì)胞外液鈉鹽含量并擴(kuò)張血容量后觀察血漿醛固酮水平的變化。（3）定位檢查：包括腎上腺彩超、增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI等檢查。超聲對(duì)于小腺瘤容易漏診，CT的敏感度大于MRI。（4）分型定側(cè)檢查：腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）測(cè)定血漿醛固酮濃度可以對(duì)病變分型定側(cè)，目前認(rèn)為通過(guò)AVS采血直接檢測(cè)腎上腺靜脈血漿中醛固酮水平是確診PA患者單側(cè)腎上腺腫塊定位的金標(biāo)準(zhǔn)。2017年加拿大高血壓指南建議擬行腎上腺外科手術(shù)前，在專業(yè)化的中心行AVS，評(píng)估醛固酮高分泌的病灶側(cè)（C級(jí)推薦）[7]。（5）治療：如確診為單側(cè)腎上腺醛固酮瘤或單側(cè)增生，考慮在腹腔鏡下行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。如果患者不能手術(shù)或者雙側(cè)腎上腺增生，建議應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)脂或依普利酮等治療，如果血壓控制不佳時(shí)加用ACEI/ARB和CCB類藥物。

4.4 腎血管高血壓腎血管高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓。常見(jiàn)病因有動(dòng)脈粥樣硬化性，多發(fā)性大動(dòng)脈炎，先天性纖維肌性發(fā)育不良。前者主要見(jiàn)于中老年人，除高血壓外常同時(shí)患有糖尿病、冠心病及周圍動(dòng)脈粥樣硬化。后二者主要見(jiàn)于年輕人，尤其是女性。其中大動(dòng)脈炎所致的主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈狹窄是我國(guó)年輕人腎血管性高血壓的主要原因之一，這與歐美國(guó)家有明顯差別[8]。

腎血管性高血壓的發(fā)病機(jī)制是由于腎動(dòng)脈顯著狹窄（>50%）導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。臨床上有以下情況應(yīng)該疑診腎血管性高血壓：（1）年齡小于30歲或大于50歲中重度高血壓；（2）高血壓病情穩(wěn)定者近期血壓突然升高，且對(duì)降壓藥物抵抗者；（3）反復(fù)發(fā)作性肺水腫；（4）高血壓患者應(yīng)用ACEI治療后腎功能惡化；（5）體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音；（6）彩超顯示雙腎上下徑相差1.5 cm以上。

彩色多普勒超聲腎血流顯像：可測(cè)量腎動(dòng)脈血流速度、阻力指數(shù)及脈沖指數(shù)，是明確有無(wú)腎動(dòng)脈狹窄的一項(xiàng)敏感可靠的篩查手段。腎動(dòng)脈CT血管造影或MRI均有較高的敏感度和特異度。雙腎動(dòng)脈血管造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在放射影像學(xué)上纖維肌性發(fā)育不良性腎動(dòng)脈狹窄主要位于腎動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段或其大分支，呈串珠樣；而動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄主要位于雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈起始部位，治療上前者優(yōu)先選擇經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)術(shù)，多發(fā)性大動(dòng)脈炎和動(dòng)脈粥樣硬化所致腎動(dòng)脈狹窄者選擇腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。如果腎動(dòng)脈病變不適合介入治療者，可考慮行外科手術(shù)治療，包括腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)，自體腎移植術(shù)等。除上述介入及外科治療外，降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用是基礎(chǔ)治療，并同時(shí)治療原發(fā)病。雙腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，腎功能受損，尤其是非狹窄側(cè)腎功能較差者禁忌使用ACEI/ARB，因?yàn)榇祟愃幬锝獬巳毖I臟出球小動(dòng)脈的收縮作用，使腎小球內(nèi)濾過(guò)壓下降，腎功能惡化。

4.5 嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma，PH）

4.5.1 臨床表現(xiàn) 嗜鉻細(xì)胞瘤在臨床上少見(jiàn)或罕見(jiàn)，以發(fā)作性高血壓伴心悸，多汗及頭痛三聯(lián)征為主要特征。85%~90%起源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞，腎上腺外者主要分布在腹主動(dòng)脈旁，腔靜脈旁，腰椎旁及腎門等部位的交感神經(jīng)組織中，后者稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。由于其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床上容易誤診，具有以下臨床表現(xiàn)者，應(yīng)高度懷疑是PH：（1）陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗、面色蒼白及胸腹疼痛，緊張、焦慮及高代謝癥狀；（2）急進(jìn)性或惡性高血壓的青少年患者；（3）原因不明的休克，高血壓和低血壓反復(fù)交替發(fā)作，陣發(fā)性心律失常，體位改變或大小便時(shí)誘發(fā)血壓明顯升高。

4.5.2 定性診斷 主要依賴生化檢查中發(fā)現(xiàn)過(guò)多的兒茶酚胺分泌，血尿兒茶酚胺檢測(cè)缺乏足夠的敏感度和特異度；其代謝產(chǎn)物香草扁桃酸（vanillymandelic acid，VMA），特異度高達(dá)95%，但敏感度僅有64%。尿甲氧基去甲腎上腺素（normetanephrine，NMN），甲氧基腎上腺素（noradrenaline，MN），二者統(tǒng)稱MNs，其對(duì)診斷PH的特異度和敏感度顯著優(yōu)于兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物。

4.5.3 定位診斷 CT檢查是診斷腎上腺病變之首選，被認(rèn)為是PH定位診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其三維重建能夠清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。MRI適用于對(duì)碘過(guò)敏不能行CT檢查的患者。放射性間碘卡胍（MIBG）可被腎上腺素能囊泡濃集，用其做閃爍掃描可顯示兒茶酚胺腫瘤，特別適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤。

4.5.4 治療 手術(shù)切除腫瘤是治療PH的最佳方法，絕大多數(shù)PH患者圍術(shù)期的危險(xiǎn)主要來(lái)自于腫瘤切除后的低血壓和休克，故圍術(shù)期充分補(bǔ)充血容量及α1受體阻滯劑的合理應(yīng)用至關(guān)重要。