體位及術(shù)前準(zhǔn)備 全麻或硬膜外麻醉 對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折經(jīng)常采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)。采用前外側(cè)入路時，應(yīng)將患側(cè)臀部墊高，以對抗下肢外旋；進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路時，可撤出臀部軟墊恢復(fù)平臥體位。如此更改體位可方便收操作。 膝關(guān)節(jié)下方墊枕，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，使側(cè)副韌帶松弛，便于術(shù)區(qū)顯露。
切口體表投影 前外側(cè)入路： 
切口近端沿關(guān)節(jié)間線近側(cè)后方，向前繞過Gerdy結(jié)節(jié)，沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸。 若需向上延伸，可采取S形，沿外側(cè)中線延伸至外上髁。 若需向下延伸，則可延脛骨嵴外側(cè)向下延長切口。
后內(nèi)側(cè)入路： 
聯(lián)合入路 
脛骨平臺前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路： 該切口可用于同時顯露脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺。 聯(lián)合應(yīng)用前述前外側(cè)切口和后內(nèi)側(cè)切口。 兩切口之間至少保留7cm皮橋，放置脛前皮膚壞死。 脛骨平臺后內(nèi)側(cè)和外側(cè)髕旁聯(lián)合入路： 該切口可用于Schatzker Ⅳ型骨折合并冠狀面骨折線的顯露和固定； 聯(lián)合應(yīng)用后內(nèi)側(cè)切口及外側(cè)髕旁切口； 同樣注意兩切口間距離應(yīng)＞7cm。
手術(shù)入路 
脛骨平臺前外側(cè)入路 顯露外側(cè)脛骨平臺：
沿體表投影切開皮膚及皮下組織，在深筋膜下方全層剝離，避免分層游離造成皮膚壞死。 牽開皮膚可顯露Gerdy結(jié)節(jié)及附著此處的髂脛束，以及覆蓋前筋膜室的筋膜層。 距離脛骨嵴外側(cè)5mm切開前筋膜室，在脛骨近端骨膜外，將脛骨前肌從脛骨外側(cè)游離，從遠(yuǎn)向近游離至關(guān)節(jié)囊水平。
脛骨平臺關(guān)節(jié)面的顯露： 將細(xì)克氏針扎入外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，定位關(guān)節(jié)面水平。 在外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面和外側(cè)半月板間，切開此處的冠狀韌帶。 使用半月板拉鉤或采用縫線等方法將半月板牽向近端，同時內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)加大外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，即可直視外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面。 術(shù)后應(yīng)將半月板附著點及關(guān)節(jié)囊仔細(xì)縫合。
脛骨平臺后內(nèi)側(cè)入路： 
沿體表投影切開皮膚，在深筋膜下方全層剝離力，避免分層游離造成皮膚壞死。 在表淺部位解剖時，應(yīng)避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)。 顯露鵝足腱，并向前方牽開?；蛘哐厍锌诜较蚯虚_鵝足腱，骨折固定后再行縫合修復(fù)。注意在切開鵝足腱肘時不要損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。 沿鵝足腱與腓腸肌之間，從骨膜外分離腓腸肌，即可顯露骨折部位。 若需要向近端延伸顯露，可部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，擴(kuò)大顯露范圍。 由于關(guān)節(jié)內(nèi)視線有限，一般不做半月板下方關(guān)節(jié)囊切開術(shù)，僅作關(guān)節(jié)外復(fù)位之用。
脛骨平臺前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路：聯(lián)合應(yīng)用上述兩個入路即可。
脛骨平臺后內(nèi)側(cè)和外側(cè)髕旁聯(lián)合入路。 以后內(nèi)側(cè)入路為基礎(chǔ)，即取后內(nèi)側(cè)長切口，顯露骨折端并實施內(nèi)固定。外側(cè)髕旁小切口僅作為觀察窗，用于輔助復(fù)位和直視關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。 我們利用這種入路固定Schatzker Ⅳ骨折，發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板損傷后經(jīng)常嵌入骨折端，阻礙骨折復(fù)位。通過該視窗可探查外側(cè)半月板的損傷情況，并對損傷的半月板進(jìn)行處理。此外，該入路還有助于前交叉韌帶撕脫骨折的復(fù)位和固定。
骨折復(fù)位及固定 Schatzker Ⅰ型骨折：
首選閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定： 在C形臂透視下，牽拉患肢，并應(yīng)用一把或多吧復(fù)位鉗，鉗夾關(guān)節(jié)骨塊，實現(xiàn)解剖復(fù)位。 復(fù)位后應(yīng)用克氏針臨時固定。 使用2~3枚半螺紋拉力螺釘固定。由于脛骨平臺外側(cè)皮質(zhì)較薄，部分患者需使用墊片保護(hù)。 如果閉合復(fù)位不滿意，可經(jīng)前外側(cè)入路切開復(fù)位進(jìn)行螺釘或鋼板內(nèi)固定。
Schatzker Ⅱ型、Ⅲ型骨折： Schatzker Ⅱ型脛骨平臺骨折：
Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折：
脛骨平臺開書樣顯露：以脛骨外側(cè)平臺劈裂骨塊的軟組織合頁為軸向外側(cè)翻開，可以顯露脛骨平臺塌陷部位。 通過半月板下切口直視關(guān)節(jié)面的塌陷和移位情況，用頂棒頂托塌陷的關(guān)節(jié)面，完成關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。 復(fù)位后穿入克氏針臨時固定，遺留的骨缺損植骨填充。
通過鋼板應(yīng)用拉力螺釘技術(shù)加壓固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊： 如果關(guān)節(jié)面過于粉碎，應(yīng)注意螺釘加壓的強(qiáng)度，避免過度加壓或加壓不足造成的脛骨平臺寬度的變窄或變寬。 對于骨質(zhì)疏松的患者，建議使用鎖定鋼板固定。但要注意直接在近端使用的鎖定螺釘固定不能獲得關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊之間的加壓。完成骨塊加壓的方法是首先置入一枚普通拉力螺釘，實施骨塊之間加壓后，置入其他鎖定螺釘。最后將預(yù)先置入的拉力螺釘更換成鎖定螺釘，完成全部固定。
Schatzker Ⅳ型骨折：
此型骨折多屬于高暴力損傷，經(jīng)常伴隨膝關(guān)節(jié)脫位。其中內(nèi)側(cè)髁骨折多為一個較大的骨塊，同股骨遠(yuǎn)端一起與外側(cè)脛骨平臺脫位。 上述骨折脫位的模式，決定了Schatzker Ⅳ型經(jīng)常合并外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶等損傷。 與外側(cè)平臺劈裂骨折不同，Schatzker Ⅳ骨折單獨使用拉力螺釘固定強(qiáng)度不足，失敗率較高，應(yīng)該采用鋼板螺釘固定。 矢狀面上劈裂的內(nèi)側(cè)平臺骨折可采用脛骨內(nèi)側(cè)鋼板，必要時輔助后側(cè)小鋼板固定：冠狀面上劈裂的后內(nèi)側(cè)平臺骨折根據(jù)其骨折線角度，選擇后內(nèi)側(cè)鋼板或者內(nèi)側(cè)鋼板結(jié)合后側(cè)鋼板固定。
膝關(guān)節(jié)軟組織的處理： 前、后交叉韌帶止點撕脫骨折：術(shù)中應(yīng)設(shè)法同時固定韌帶止點的骨塊。韌帶止點的撕脫骨塊一旦復(fù)位固定后容易愈合，能有效回復(fù)韌帶的功能，因此應(yīng)重視撕脫骨折的早期處理。 前、后交叉韌帶斷裂：受手術(shù)空間的限制，直接縫合修補(bǔ)困難，很難精確恢復(fù)韌帶的長度，經(jīng)常因韌帶過長遺留膝關(guān)節(jié)松弛等并發(fā)癥。因此，不主張一期修復(fù)，待骨折愈合允許膝關(guān)節(jié)屈伸活動后，再二期關(guān)節(jié)鏡下重建韌帶的完整性。 內(nèi)、外側(cè)副韌帶：一般不增加切口修復(fù)斷裂的側(cè)副韌帶，可通過石膏固定或佩帶鉸鏈?zhǔn)街Ь叩全@得韌帶愈合。
半月板的處理：
Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折： 終極固定方式的選擇： 前外側(cè)入路：可聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口輔助復(fù)位： 內(nèi)側(cè)平臺骨塊較完整，容易閉合復(fù)位的Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折，可以經(jīng)外側(cè)置入角穩(wěn)定性鎖定鋼板單側(cè)固定，即一塊外側(cè)鎖定干板同時固定內(nèi)外側(cè)平臺骨折。 內(nèi)側(cè)平臺有冠狀面方向骨折線，或者內(nèi)側(cè)平臺骨折塊較小的患者，外側(cè)鋼板很難固定內(nèi)側(cè)骨塊。切勿以犧牲內(nèi)平臺骨折復(fù)位、固定為代價，勉強(qiáng)實施外側(cè)單鋼板固定。 前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路：內(nèi)外平臺骨折粉碎程度嚴(yán)重、后平臺冠狀面骨折等，需要采用前外、后內(nèi)聯(lián)合入路，實施雙鋼板，甚至三鋼板固定。
骨折的復(fù)位：
復(fù)位順序多從內(nèi)測開始，因為內(nèi)測骨塊一般較大，且為整體劈裂，粉碎成都低，容易找到復(fù)位標(biāo)志。 通過外側(cè)半月板下切口直視下觀察骨折的復(fù)位情況。 注意在透視下觀察內(nèi)外側(cè)平臺的高度以及平臺的寬度。 應(yīng)用克氏針多平面交叉臨時固定，注意克氏針應(yīng)盡量避開將要安放鋼板、螺釘?shù)奈恢谩?/span> 應(yīng)用鋼板固定前、需要回復(fù)下肢的長度和力學(xué)軸線。 可參考健側(cè)肢體，對比回復(fù)患肢的長度。 使用預(yù)留的電刀線，確認(rèn)患肢的髂前上棘、髕骨中心、第一二趾間恢復(fù)成一條直線。 透視確認(rèn)脛骨平臺的后傾角恢復(fù)正常。
根據(jù)骨折的情況選擇內(nèi)固定的方式：
雙側(cè)鋼板固定： 可于脛骨干外側(cè)放置解剖型鎖定鋼板、近端應(yīng)用多枚水平螺釘達(dá)到對側(cè)平臺。螺釘恰好置位于軟骨下骨，且于鋼板鎖定，起到排筏樣效應(yīng)，給予關(guān)節(jié)面足夠的支撐。 內(nèi)側(cè)可應(yīng)用普通1/3環(huán)形鋼板或T型鋼板做為輔助支撐，防止內(nèi)側(cè)平臺骨塊向遠(yuǎn)端移位。 必要時可在后方放置支撐鋼板，防止后側(cè)平臺移位。 外側(cè)LISS鋼板固定： 復(fù)位并用拉力螺釘固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，選擇合適長度的LISS鋼板，組裝鋼板和導(dǎo)向器，沿骨膜外將鋼板插入脛骨外側(cè)。 調(diào)整LISS鋼板，保證其近端、遠(yuǎn)端螺釘?shù)姆较蚝臀恢煤侠怼?/span> 按照橋接鋼板的固定原則，在骨折區(qū)域內(nèi)空出3~4個釘孔，分別在近段、遠(yuǎn)端置入螺釘。
閉合切口 術(shù)后應(yīng)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動幅度超過10°提示膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可能存在內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，術(shù)后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)耐夤潭ā?/span> 修復(fù)并縫合半月板的附著點。 如果術(shù)中切開了鵝足腱，術(shù)畢應(yīng)縫合重建。 用脛前肌肉覆蓋前外側(cè)鋼板。 縫合術(shù)中切開的關(guān)節(jié)囊。 放置引流，逐層關(guān)閉切口，盡量達(dá)到無張力性縫合。
術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)密切觀察軟組織情況，特別是在術(shù)后48h內(nèi)，應(yīng)防止筋膜間室綜合征的發(fā)生。 48h內(nèi)切口換藥，根據(jù)引流情況確定引流的拔除時間。 合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)后應(yīng)石膏固定或佩戴帶鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具固定，避免膝內(nèi)、外翻。 無其他損傷和并發(fā)癥的患者，術(shù)后第一天即可開始膝關(guān)節(jié)的被動活動。 應(yīng)在4~6周恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的全程運(yùn)動。 術(shù)后10~12周開始負(fù)重行走。
經(jīng)驗與教訓(xùn) 應(yīng)避免將鋼板直接放置在切口下方。 在深筋膜以下剝離皮膚，避免破壞皮膚血運(yùn)。 屈曲膝關(guān)節(jié)能松弛內(nèi)外側(cè)副韌帶，利于手術(shù)暴露和骨折復(fù)位。 透視角度向尾側(cè)傾斜10°，以獲得脛骨平臺切線位影像，觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。 植骨材料填充僅起骨傳導(dǎo)和支撐作用，可選用多種植骨材料。 切開的關(guān)節(jié)囊應(yīng)當(dāng)予以仔細(xì)縫合 在切開關(guān)節(jié)囊時應(yīng)當(dāng)預(yù)留縫合的空間。 部分鋼板近端設(shè)計了關(guān)節(jié)囊縫合孔，要善于應(yīng)用，輔助關(guān)閉關(guān)節(jié)囊。 關(guān)閉切口時應(yīng)當(dāng)盡量給予內(nèi)置物（尤其是鋼板）足夠的軟組織覆蓋。 干骺端骨折最好采用間接復(fù)位、有限切開、經(jīng)皮固定等方法可以充分保護(hù)血供，減少軟組織并發(fā)癥。
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