認(rèn)識呼吸機(jī)

369藍(lán)田書院 2019-05-24

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機(jī)械通氣目的及指征

目的：

1.糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2和Ph得以改善。通常應(yīng)使PaCO2和Ph維持在正常水平；對于慢性呼衰急性加重者（COPD）應(yīng)達(dá)到緩解期水平；對存在氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)適當(dāng)控制氣道壓水平。

2.糾正低氧血癥：通過改善肺泡通氣，提高吸入氧濃度FiO2、增加肺容積和減少呼吸功消耗等手段以糾正低氧血癥。機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)是動(dòng)脈血氧分壓PaO2＞60mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度SO2%＞90%。

3.降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功消耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。

4.防止肺不張：對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者，如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等，機(jī)械通氣可通過增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。

5.為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障：對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障。

6.穩(wěn)定胸壁：在某些情況下，如肺葉切除、連枷胸等，由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過機(jī)械性擴(kuò)張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。

使用指征：

經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；

意識障礙；

呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或＜6~8次/分，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；

血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙，PaO2＜50mmHg，尤其是氧療后仍＜50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，Ph動(dòng)態(tài)下降。

下述情況行機(jī)械通氣時(shí)可能使病情加重，但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)病，如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等，同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣。

氣胸及縱隔氣腫未行引流；
肺大皰和肺囊腫；
低血容量性休克未補(bǔ)充血容量；
嚴(yán)重肺出血；
氣管食管瘺等。

PS：機(jī)械通氣宜早實(shí)施。因?yàn)檠舆t實(shí)施機(jī)械通氣，患者因嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。

機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管

上人工氣道：口咽氣道；鼻咽氣道。

下人工氣道：氣管插管；氣管切開。

1.經(jīng)口氣管插管：

優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除。

缺點(diǎn)：影響會(huì)厭的功能，患者耐受性較差；關(guān)鍵在于暴露聲門，聲門無法暴露容易失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥。

適應(yīng)證：

嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥；
其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；
不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；
下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；
存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸；
患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。

禁忌證或相對禁忌證：

張口困難或口腔空間小K，無法經(jīng)口插管；
無法后仰，如疑有頸椎骨折。

2.經(jīng)鼻氣管插管：

優(yōu)點(diǎn)：較易固定，舒適度優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受。

缺點(diǎn)：管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。

適應(yīng)證：除緊急搶救外，余適應(yīng)證同經(jīng)口氣管插管。

禁忌證或相對禁忌證：

緊急搶救，特別是院前急救；
嚴(yán)重鼻或頜面骨折；
凝血功能障礙；
鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；
顱底骨折。

PS：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有密切關(guān)系；若短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)的患者應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管；若經(jīng)鼻氣管插管操作熟練，或者患者不適應(yīng)于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。

3.逆行氣管插管：指先行環(huán)甲膜穿刺，送入引導(dǎo)鋼絲（導(dǎo)絲），將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部K由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。適用于：因上呼吸道解剖因素或在病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管。禁忌癥略。

短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開

優(yōu)點(diǎn)：與其他人工氣道比較，管腔較大，導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有利于氣道分泌物的清除，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率。

缺點(diǎn)：氣管切開創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。

最佳時(shí)機(jī)：目前，越來越多的研究傾向無需到21d后，2周內(nèi)可考慮氣管切開。

適應(yīng)證：

預(yù)期或需要較長時(shí)間機(jī)械通氣治療；
上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹，有頸部手術(shù)史，頸部放療史；
反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌物較多，患者氣道清除能力差；
減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；
因喉部疾病致狹窄或阻塞無法氣管插管；
頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢；
高位頸椎損傷。

以下情況行氣管切開應(yīng)慎重：

切開部位感染或化膿；
切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫,氣管腫瘤等；
嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌散性血管內(nèi)凝血，特發(fā)性血小板減少癥等。

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來自： 369藍(lán)田書院 > 《國藥》

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