［摘要］ 大柴胡湯與小陷胸湯是治療急性胰腺炎、急性胃炎、膽囊炎、肝炎、哮喘等疾病的有效方劑。報(bào)道1例急性心肌梗死患者，辨證屬于少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，痰瘀互結(jié)證，選用大柴胡湯合小陷胸湯，取得顯著的臨床療效，提供了臨床新思路。

大柴胡湯、小陷胸湯是《傷寒論》和《金匱要略》中的經(jīng)典方劑。大柴胡湯有和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)之功，主治邪犯少陽(yáng)、熱結(jié)陽(yáng)明所致“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬或滿痛，大便秘結(jié)，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦有力”之少陽(yáng)陽(yáng)明合病。小陷胸湯具有辛開苦降、清熱滌痰開結(jié)之功，主治小結(jié)胸證，癥見“胸脘痞悶，按之則痛，舌紅，苔黃膩，脈弦滑”等。二方常用于治療急性胰腺炎、急性胃炎、膽囊炎、肝炎、哮喘等疾病，且中醫(yī)辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病、痰熱互結(jié)心下或胸膈者。近期收治了1例急性心肌梗死患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病、痰瘀互結(jié)證，應(yīng)用大柴胡湯合小陷胸湯加減治療，獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

男，78歲，主因“間斷咳嗽咳痰22d，加重3d”于2017年2月14日以“細(xì)菌性肺炎”收住入院。患者既往有原發(fā)性高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛病史10余年。6年前在北京阜外醫(yī)院行心臟搭橋術(shù)、室壁瘤手術(shù)。慢性心衰病史1年余。長(zhǎng)期應(yīng)用擴(kuò)冠、利尿、強(qiáng)心、降壓降脂藥物治療。查體：雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，右肺較著，未聞及干啰音。心界增大，心率（HR）76次/分，律齊。入院查胸部CT示雙肺感染，右肺中葉支氣管擴(kuò)張，中葉密度較高，右肺上葉小結(jié)節(jié)，開胸術(shù)后改變，心臟增大，心包鈣化，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈高密度影，心尖部密度增高影。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞（WBC）9.68×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）77%。予以抗感染、化痰止咳平喘及改善血循環(huán)等治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

入院第10天21∶30時(shí)，患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，胃脘部疼痛，喘息，胸悶憋氣加重，不能平臥。查體：體溫38℃，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音及干濕啰音，心界增大，心音低鈍。急查心電圖：房顫伴快速心室率，HR 125次/分，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，陳舊性前壁下壁心肌梗死（心梗），異常Q波。心梗三項(xiàng)+PRO-B型尿鈉肽（PRO-BNP）：全血肌鈣蛋白T定量測(cè)定（TnT）0.141 ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15.23 ng/mL，肌紅蛋白（Myo）336.00 ng/mL，

PRO-BNP 4369.00 pg/mL。超聲心動(dòng)圖：射血分?jǐn)?shù)24%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，符合陳舊性心肌梗死改變，右心及左房擴(kuò)大，左室收縮功能減低，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度），二、三尖瓣反流少量，肺動(dòng)脈高壓（輕度），升主動(dòng)脈根部輕度擴(kuò)張。心內(nèi)科會(huì)診診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，予托拉塞米注射液入壺利尿以減輕心臟負(fù)荷，依諾肝素皮下注射抗凝，硝酸異山梨酯注射液泵入擴(kuò)冠，硫酸氫氯吡格雷片口服抗血小板聚集。經(jīng)抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂及抗感染等西醫(yī)治療6 d后，患者心肌壞死標(biāo)志物、心電圖略有改善，但胸痛發(fā)作次數(shù)、胸痛程度、胸悶憋氣等癥狀改善不明顯，仍間斷發(fā)熱，喘息、活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，氣短神疲，咳大量黃痰，心下痞滿，腹部滿痛，心煩，口干口苦，咽干，納食少，夜眠差，小便量可（應(yīng)用利尿藥后），大便秘結(jié)，2～3日一行。舌暗紅、苔黃厚膩、脈弦滑數(shù)，辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，痰瘀互結(jié)，治以和解瀉熱、化痰祛瘀為法，予大柴胡湯合小陷胸湯加減：柴胡15g，黃芩10g，枳實(shí)10g，生大黃6g，赤芍15g，瓜蔞30g，法半夏9g，黃連6g，茯苓20g，丹參30g，黨參30g。4劑，水煎至200 mL，每日1劑，早晚分2次溫服。二診：上方服4 d后，患者胸痛，胸悶憋氣、喘息較前明顯減輕，夜間半臥位，咳黃痰量減少，心下痞滿、腹部滿痛及心煩、口干、口苦、咽干等癥狀緩解，仍有氣短神疲，納食改善，夜眠大致同前，小便調(diào)，大便已正常。舌暗紅、苔黃微膩、脈沉弦滑。復(fù)查心梗三項(xiàng)+PRO-BNP：TnT 0.071 ng/mL，CK-MB 3.94 ng/mL，Myo 118.9 ng/mL，PRO-BNP 2940.00 pg/mL。上方去黃連，加生黃芪30g，水煎服，3劑。三診：患者胸痛、喘息悉除，偶有胸悶憋氣，時(shí)有心煩氣短神疲，少量黃白相間痰，輕微口干，納可，睡眠欠佳，舌紅，苔薄黃微膩，脈沉滑。心梗三項(xiàng)+PRO-BNP：TnT 0.053ng/mL，CK-MB 2.94 ng/mL，Myo 61.69 ng/mL，PRO-BNP 1398.00 pg/mL。治療不變，再服4劑。四診：患者病情明顯緩解，心情亦覺舒暢，舌暗苔薄白，脈沉滑，心梗三項(xiàng)+PRO-BNP：TnT 0.055 ng/mL，CK-MB 3.13 ng/mL，Myo 57.96 ng/mL，PRO-BNP 699.00 pg/mL。中藥予以益氣養(yǎng)陰、清熱化痰善后，準(zhǔn)予出院。

急性心肌梗死多屬于胸痹、真心痛范疇?！鹅`樞·五邪》指出“邪在心，則病心痛”，《難經(jīng)·六十難》曰：“心之病……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證并治》指出“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”。不難看出，真心痛起病急驟，病情兇險(xiǎn)，屬臨床急危重癥。本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、年邁體虛等因素相關(guān)，其主要病機(jī)為心脈痹阻，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛有氣虛、血虛、陰虛及陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)有寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，諸邪相間為患，但以寒凝氣滯、血脈痹阻為主。因此，歷代醫(yī)家治療本病多用溫經(jīng)散寒、活血化瘀、溫陽(yáng)通脈方藥來(lái)治療，如《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證并治》曰：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”《醫(yī)林改錯(cuò)》中王清任提出以血府逐瘀湯治療胸痹心痛等。查閱古今文獻(xiàn)，少有將本病辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病、痰瘀互結(jié)者，更無(wú)應(yīng)用大柴胡湯合小陷胸湯加減來(lái)治療的相關(guān)記載。

就本病例而言，患者的臨床表現(xiàn)并不符合典型的寒凝心脈、氣虛血瘀等所致心脈痹阻證，而與大柴胡湯證和小陷胸湯證更為相似?；颊唛g斷發(fā)熱，口干口苦，咽干，納差，乃邪犯少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利之表現(xiàn)?！吧訇?yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也?！保ā秱摗返?79條）?；颊哂新孕牧λソ卟∈罚L(zhǎng)期口服利尿藥利小便，久之，損傷津液，少陽(yáng)之邪由熱化燥入于陽(yáng)明，形成胃中燥實(shí)證，故見腹部滿痛、大便秘結(jié)等腑氣不通之征；再者患者胸痛、胸悶喘滿，咳大量黃痰，心下痞滿，舌暗紅、苔黃厚膩、脈弦滑數(shù)，辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，痰瘀互結(jié)證。因此治以和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)、化痰祛瘀，兼以補(bǔ)氣，方選大柴胡湯合小陷胸湯加減。大柴胡湯由柴胡、黃芩、枳實(shí)、大黃、芍藥、半夏、生姜、大棗組成，方中柴胡、黃芩和解清熱，以除少陽(yáng)之邪；枳實(shí)、大黃內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞；芍藥緩急止痛；半夏、生姜和胃降逆止嘔；大棗和中。諸藥配合，共奏和解、通里、泄熱、止痛之功。小陷胸湯由半夏、黃連、瓜蔞三味藥組成。方中半夏辛溫，化痰滌飲、消痞散結(jié)；黃連苦寒，清泄心下之熱結(jié)；瓜蔞甘寒滑潤(rùn)，既能助黃連清熱瀉火，又能助半夏化痰散結(jié)，同時(shí)還有潤(rùn)下通便作用。三藥合用，使本方具有辛開苦降、清熱滌痰開結(jié)之功。本案以大柴胡湯合小陷胸湯，去生姜、大棗，加茯苓、丹參、黨參，增強(qiáng)滌痰、補(bǔ)氣活血之功。《世補(bǔ)齋醫(yī)書》曰：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕。”急性心肌梗死的主要病機(jī)為心脈痹阻，活血化瘀尤為重要，丹參歸心經(jīng)，在《本草綱目》中有“活血，通心包絡(luò)”之功；氣為血之帥，氣虛則行血無(wú)力，血行遲滯，故加黨參以補(bǔ)心氣。

研究顯示，大柴胡湯臨床常用于治療多種消化系統(tǒng)疾病，對(duì)心血管疾病也有很好療效。加味小陷胸湯可通過(guò)提高內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)活性并抑制其凋亡、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效緩解冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床癥狀，改善心電圖的心肌缺血表現(xiàn)。藥理研究顯示，兩方中多種藥物均可改善心肌缺血。心肌細(xì)胞缺血再灌注時(shí)，黃芩能使心肌細(xì)胞的收縮能力恢復(fù)而起到保護(hù)作用；枳實(shí)有強(qiáng)心、利尿、抗血栓、抗氧化和增加心腦腎血流量的作用；半夏有較明顯的抗心律失常作用；赤芍?jǐn)U張冠脈血管，增加冠脈血流量從而增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量，保護(hù)缺血心肌，提高心肌對(duì)缺氧的耐受性，降低肺血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷；黃連增加心肌收縮力、降低外周阻力及改善心功能；瓜蔞擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，提高耐缺氧能力。此外，柴胡、大黃、丹參、黨參、茯苓在改善心肌缺血及保護(hù)心血管系統(tǒng)方面亦有多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)的作用。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和處理疾病的基本原則，所謂證同則治同，證異則治異，在臨床中不同疾病證候相同時(shí)均可使用同一方劑來(lái)治療。本案中患者便秘、腹脹滿痛、尤其舌苔黃厚膩是辨證的關(guān)鍵?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！薄秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》第138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》亦曰∶“舌黃未下者，下之黃自去。然必大便燥實(shí)，脈沉有力而大渴者，方可下之。若微渴而脈不實(shí)，便不堅(jiān)，苔不干燥芒刺者，不可下也。其有舌上黑苔而生芒刺者，則熱更深矣，宜涼膈散、承氣湯、大柴胡之屬，酌宜下之?！币虼?，本例患者應(yīng)用大柴胡合小陷胸湯加減治療取得了滿意療效。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2018年第9期，完整原文見鏈接。

責(zé)任編輯：成建軍