辨證論治和辨病論治之我見

末流郎中

在中醫(yī)界，約略有辨證論治和辨病論治兩種診斷方法。個人認(rèn)為，這兩種方法沒有高下之分，都不乏真知灼見，只是存在一個理解和融合的問題。

證，證據(jù)、證明。在臨床中，我們利用病人的癥狀，司揣內(nèi)外，來審察病機(jī)之所在，從而確定治病的方向。在傳統(tǒng)醫(yī)案中，常見此類描述：刻下證見……，此某某病也，當(dāng)用某某法，以求某某目的。由此可知，辨證，是一個通過癥狀來司揣、審察、證明的過程。那么辨證論治的綱領(lǐng)是什么呢？就是鄭欽安老夫子講的“陰陽為綱，判分萬病”。老夫子一代高人，他是綱領(lǐng)性的說法。我覺得，他是給一定水平的臨床中醫(yī)看的，因為很多基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論，老人家直接就略過去了。那么，這就給我輩基礎(chǔ)差的庸常中醫(yī)出了個不大不小的難題。

陰陽學(xué)說，于中醫(yī)而言，它是闡述生理病理的理論，同時它又是我們治病的一個工具?！瓣庩枮榫V，判分萬病”絕對是真理，但這個真理，只是大的方向。鄭老夫子的真意當(dāng)是叫人目光燭照，認(rèn)定陰陽，所以他說：陰證用陽藥，陽證用陰藥，雖失不遠(yuǎn)。然而，我們?nèi)绻_藥有效，有所得又有所缺失時，大的方向這時就不管用了，因為我們是失在細(xì)節(jié)上。正因如此，自古以來“千方易得，一效難求”的感嘆便不絕于耳，真的就成了千年一嘆，嘆就嘆的這個細(xì)節(jié)處理。同樣，“大道至簡”適合于有較多學(xué)識儲備的人把他的學(xué)識進(jìn)行提煉和駕馭，其真義是由博返約?？墒恰瓣庩枮榫V，判分萬病”和“大道至簡”這兩句話，如今卻淪陷成江湖油嘴的口頭語，成了懶惰和簡陋的遮羞布，實在讓人哭笑不得。細(xì)節(jié)決定成敗，不注重細(xì)節(jié)行么？由博返約，執(zhí)簡馭繁，豈是簡陋能等同的？

在中醫(yī)辨治里，六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、五行辨證都是很好的方法。這些方法，都是陰陽為綱下，判分萬病的方法。古往今來無數(shù)賢達(dá)證明，這些方法都是非常有效的。

關(guān)于八綱辨證，我覺得這個說法始于程國彭夫子，而倡于祝味菊先生，時至今日，則成臨床辨治的一個大法了。

那么，辨病論治呢？我個人覺得是個很重要的東西。仲圣不是在《傷寒論》里有“辨某某病脈證并治”的范式嗎？首先，定義病為某某，然后這個脈是啥，這個癥狀表現(xiàn)是啥，它能說明什么病機(jī)和細(xì)節(jié)，然后再處以合理的治療方藥。他老人家是這么說也是這么做的。

仲圣老人家又說了一句話：“觀其脈證，知所犯何逆，隨證治之”。有幾個大師認(rèn)為，這是真正的仲景心法，真正的仲景心傳。但是各家著作的細(xì)化描述和諸多臨床中醫(yī)的驗證，卻發(fā)現(xiàn)主體病機(jī)外，還有副病機(jī)，甚至副病機(jī)外，尚存兼夾病機(jī)，特別是偶爾還可以見到兩組完全相反的病機(jī)同時并存，構(gòu)成主病機(jī)。到了這個時候，確實有點撓頭了。我原來覺得仲景的話比較空泛，可多年后就自我否定了，因為他是實戰(zhàn)派醫(yī)家，絕非嘴炮，他講的肯定有原因。多年之后，我忽然想起《素問·至真要大論》里講的：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，這才有所悟。仲圣的本意當(dāng)是：觀其脈證，知所犯何逆，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，就可以“隨證治之”了。至此，才知道仲景老人家講的是有前提、有原則和操作方法的。

比如：太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒。滿足脈浮、頭項強(qiáng)痛、惡寒三個條件，就可以定義為太陽病。這是核心要素。在這個前提下，如果自汗出，惡風(fēng)惡寒并存，而惡風(fēng)為主，這是太陽中風(fēng)。如果無汗惡寒，這是太陽傷寒。同為太陽病，主病機(jī)一致，是共性，而分病機(jī)卻涇渭分明。桂枝湯證，如果誤用麻黃湯，可以致脫，麻黃湯證誤用桂枝湯，必然閉邪。絕對亂不得，一亂，輕為致病，重則要命。這就是謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，不能亂的。

比如，有桂枝湯證，項背強(qiáng)幾幾，自汗出。此桂枝證外，兼有津虧無以濡潤，所以用桂枝湯加葛根。如果反無汗呢？這個津虧不但無以濡潤，而且不能達(dá)表，所以就用葛根湯。這同樣是謹(jǐn)守病機(jī)上的“各司其屬”。

當(dāng)然，這是有者求之。“無者求之”呢？一個是預(yù)防。比如說，“見肝之病，知肝傳脾,當(dāng)先實脾”，這是預(yù)防方面的無者求之。再說一個“無者求之”。比如說，面紅赤，眩暈不止?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，紅為心之色，心為肝之子，這就是肝氣過亢，母病傳子，故現(xiàn)紅赤。如果病人臉色蒼白而見眩暈?zāi)?？白?yīng)肺經(jīng)，肝木被抑未能藏血和條達(dá)。前者，過亢，當(dāng)平抑之，后者，不及，當(dāng)扶助之。同樣一個眩暈，這個虛者責(zé)之，實者責(zé)之，也是涇渭分明的。回過頭來看，無者求之，一個體現(xiàn)在預(yù)防上，一個體現(xiàn)在病機(jī)推求上。

所以，陰陽為綱，判分萬病，再觀其脈證，知犯何逆，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，隨證治之。這應(yīng)該可作為治病的指南。辨證，是辨病的最初的工作，然后明了是六經(jīng)辨證、五行辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證里的哪個病，然后守住病機(jī)，看有無并列、主次兼夾的病機(jī)，是虛實新久？然后合理治療。

所以個人認(rèn)為，辨證為辨病服務(wù)，辨病守機(jī)為論治服務(wù)，似乎比較客觀。光講辨證論治，易流于空泛，光講辨病論治，則易陷于狹隘，二者結(jié)合起來，就比較好了。

一家之言，聊備參考。

末流郎中2019年5月21日凌晨

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