最近一次查房，看了兩位患者。

患者1，女性，68歲，高血壓，用藥血壓控制良好。本次住院，空腹血糖稍高；病歷中患者主訴為勞力時胸悶、胸痛，入院診斷為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。主管醫(yī)生說已約好做冠狀動脈CT；同時患者的24小時動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測，夜間最慢心率45次，已動員患者做起搏器。我在對患者的問診過程中發(fā)現(xiàn)：①患者明確表示從無胸痛癥狀，每日蹬三輪車1小時，從無不適；②從無黑曚或暈厥；③有睡眠障礙，入睡困難，早醒。只要睡眠好，次日精神好，無不適。睡眠不好，次日頭暈，乏力。自述愛生氣，操心，想事太多。老伴遇事反應(yīng)慢，而自己性急。

短評：患者的主訴是醫(yī)生“編”的！我三番五次問患者，他從無胸悶胸痛，每日騎三輪車1小時，從無胸部不適，更談不上勞力時的胸痛。根本沒有心絞痛，談何不穩(wěn)定性心絞痛？做冠狀動脈CT不必要?；颊邚臒o暈厥，夜間心率最慢45次/分，根本無必要做起搏器。綜合分析患者的病情，更符合焦慮的癥狀。

患者2，男性，69歲，入院診斷也是冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛?；颊哂懈哐獕海瑹o糖尿病，吸煙30+年，每日2包；經(jīng)常飲酒，每次1斤不醉。主訴為近一年4次發(fā)作性胸痛，出汗，心率加快至120次/分左右。四次去當(dāng)?shù)丶痹\室，心電圖無異常，血肌鈣蛋白不高。但四次均告訴患者與家屬患者患的是冠心病心絞痛。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了冠脈CT，冠狀動脈無明顯狹窄，最重一處狹窄約30%。本次住院做了心肺運動評估，運動中心電圖無ST段改變（無缺血的表現(xiàn)）。肺部檢查，有肺氣腫，肺通氣功能障礙。

與患者及家屬溝通，患者一直為子女的事操心，四次胸痛發(fā)作均有不愉快的生活事件。

平時行走等運動中從無胸痛發(fā)作。

短評：患者雖有冠心病的危險因素，包括老年男性，高血壓，尤其多年大量吸煙史。但患者四次胸痛發(fā)作均在靜息狀態(tài)，不在運動進行中；四次都去了急診，未發(fā)現(xiàn)心電圖心肌缺血和心肌損傷指標(biāo)升高。患者做過冠狀動脈CT，未見明顯動脈粥樣硬化。運動心肺評估也未見心肌缺血。顯然沒有冠心病的診斷依據(jù)。

患者四次發(fā)作均有不愉快生活事件為誘因，癥狀除胸痛外，伴出汗，心率加快，符合焦慮的急性發(fā)作。

胸痛是最常見的臨床癥狀，其病因至少有數(shù)十種，不僅涉及心血管、肺，也包括反流性食管炎等消化道疾?。贿€可能涉及胸部的肌肉、骨骼、皮膚（如帶狀皰疹），尤其不被重視的精神心理疾病的軀體表現(xiàn)……

胸痛病因的診斷最重要的是回歸基本功。首要的是認(rèn)認(rèn)真真問診；同樣重要的是望觸叩聽，接下來是低成本的檢查，如心電圖，包括有適應(yīng)證、無禁忌證的運動心電圖，X線胸片和必要時的超聲心電圖。而這些最基本的東西卻往往被忽略了，尤其是問診。有胸痛，就先想冠心病心絞痛，三言兩語就CT；甚至“胸痛中心”要求快，立即推進導(dǎo)管室造影。在胸痛病因的診斷與鑒別診斷水平極低（不是難學(xué)會，而是不重視）的狀況下，一下子搞2000多個“胸痛中心”，對廣大患者到底是福，還是禍？實際上大家都心知肚明。