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-------------------------------------------------------------------------------- 繼2005年2月在香港舉辦了第一屆開同國際研討會后，2006年5月13-16日，費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司在土耳其最大的港口城市伊斯坦布爾舉辦了第二屆開同國際研討會。來自世界各地的近200位專家參加了本次會議。會議由美國William E Mitch教授、法國Michel Aparicio教授、中國上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院林善錟教授及捷克共和國Vladímir Teplan教授共同主持，14位國際腎臟病專家在會上作了專題報告，現(xiàn)將重點內(nèi)容整理如下。 慢性腎臟病延遲治療原因 由于慢性腎臟?。–KD）的延誤治療，在過去的10年里，終末期腎?。‥SRD）的發(fā)生率不斷增長，目前已達(dá)150～350例/年/100萬人口，發(fā)病率及死亡率均很高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時ESRD治療嚴(yán)重增加社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，ESRD已成為全球的公共健康問題。 延遲就診的原因包括：治療費用高，治療方法不理想，開始考慮治療為時已晚，甚至晚到開始透析之前。延遲治療的特殊原因有以下幾方面：疾病、患者、醫(yī)生及醫(yī)療保健系統(tǒng)。應(yīng)對上述問題的策略包括：改善用藥前、后及繼續(xù)用藥教育；改善醫(yī)患溝通；增加患者信息和改善醫(yī)療保健體系等。 基于腎臟保護(hù)的概念，理想的CKD治療應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo)：早診斷，延緩疾病進(jìn)展，防止尿毒癥并發(fā)癥，預(yù)防并治療合并癥，以及理想的治療規(guī)劃和啟動ESRD治療。上述問題可通過建立初級保健醫(yī)師（PCP）與多學(xué)科治療組工作網(wǎng)來輕松解決。 慢性腎臟病研究進(jìn)展 捷克一項多中心、前瞻、隨機、安慰劑對照研究，對復(fù)方α-酮酸片（開同）在肥胖慢性腎衰（CRF）患者中的長期作用進(jìn)行了觀察，旨在評價低蛋白飲食（LPD）+開同對伴有代謝綜合征（MS）肥胖CRF患者的長期代謝作用。該研究將患者分為兩組，1組33例患者采用LPD 0.6 g·kg-1·d-1（熱量保持在30 kal·kg-1·d-1）+開同100 mg·kg-1·d-1；2組33例患者采用LPD+安慰劑。對這些患者每6個月監(jiān)測1次，共3年。結(jié)果顯示，在體重指數(shù)（BMI）、蛋白尿、糖化血紅蛋白（HbA1c）、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）方面，1組較2組顯著降低；而菊粉清除率、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1組較2組顯著增加（表1）。 DODE（Diet Or Dialysis in Elderly）研究是一項前瞻、隨機、多中心試驗，目的是比較極低蛋白飲食補充（SVLPD：蔬菜蛋白+開同+維生素B族+2次高生物利用率餐/周，飲食組）與腎替代治療（RRT，血液或腹膜透析，透析組）在老年CKD患者中的療效。該研究在意大利的10個中心進(jìn)行，將112例70歲以上、5≤殘余腎功能（RRF）≤7 ml/（min·1.73m2）的患者隨機分為飲食組和透析組，每組各56例。飲食組患者為（79.3±6.4）歲，透析組為（76.8±4.3）歲（P=0.0448）；飲食組男性38例（68%），透析組男性26例（46%）（P=0.0216），其他如RRF、隨訪時間等情況亦無顯著差異。兩組在開始治療時的危險因素相似，包括外周血管病變、心律不齊、泌尿系統(tǒng)感染（UTI）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。飲食組患者接受蔬菜蛋白0.3g·kg-1·d-1，攝入熱量控制在每天35 kcal/kg（60%來自碳水化合物），補充開同100 mg·kg-1·d-1，每周進(jìn)2次高生物利用率餐，同時補充B族維生素。研究開始時兩組的基線營養(yǎng)狀況無顯著差異。 DODE研究結(jié)果顯示，接受治療18個月后，飲食組患者的營養(yǎng)狀況如總蛋白、血清白蛋白及前白蛋白水平有所升高，而總膽固醇水平下降（圖1）；生化指標(biāo)如血清鈣、鉀及血紅蛋白略有升高，磷、甲狀旁腺素及碳酸氫鹽有所下降（圖2）。兩組相比，透析組患者住院時間顯著長于飲食組（11.9對比7.9天/患者-年，P＜0.007，HR∶1.5）。從費用方面考慮，采用飲食、腹膜透析、血液透析治療的每例患者的每年花費分別為4900、18000和25000歐元。意向治療（ITT）分析結(jié)果顯示，飲食組患者的生存概率略優(yōu)于透析組。 總之，DODE的初步結(jié)果表明，SVLPD不會降低老年患者的生存率，并且可以延長進(jìn)行RRT的時間，即在RRF水平很低的情況下進(jìn)行RRT；營養(yǎng)狀況和鈣、磷平衡在研究期間有所改善，提示SVLPD是一種安全的營養(yǎng)治療策略；與透析組相比，飲食組的住院及治療費用更低；可暫時解決透析床的短缺問題；可作為建立透析（腹腔導(dǎo)管或血管通路）和開始RRT 間的橋梁，特別是對于延誤治療的CKD患者；在發(fā)展中國家，SVLPD可節(jié)省尿毒癥患者的治療費用。 復(fù)方α-酮酸在透析中的應(yīng)用 USRDS研究結(jié)果顯示，當(dāng)腎小球濾過率（GFR）水平在6～7 ml/（min·1.73m2）之間時，開始進(jìn)行腎移植治療的患者比例最大。老年、糖尿病、復(fù)發(fā)性腹膜炎，以及伴有抑郁、殘余腎功能喪失等合并癥者為高危人群。 持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）患者可代償性保存殘余腎功能，以延緩血液透析治療，但較高的蛋白攝入和腎小球超濾過仍會對腎功能產(chǎn)生副作用。酮酸（KA）可穩(wěn)定代謝狀態(tài)且對殘余腎功能無不良影響。一項長期、前瞻、對照研究，對采用兩種治療方案的CAPD患者的殘余GFR、選擇后代謝指標(biāo)以及營養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測。方案A：修正后的LPD（0.8 g.kg-1·d-1，熱量控制在35 kal·kg-1·d-1）+KA 100 mg.kg-1·d-1+每日蛋白損失量，采用方案A的患者共16例，被定為1組；方案B：標(biāo)準(zhǔn)飲食，共14例患者，被定為2組。所有1組患者均接受了中位時間28個月的A方案治療，結(jié)果顯示依從性好。兩組患者均接受了每隔3個月的監(jiān)測共2年。 該研究結(jié)果顯示，與2組相比，1組患者的總肌酐清除率和總Kt/V值更佳（P＜0.01）；研究結(jié)束時，標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率1組較2組高（P＜0.05）；1組的血漿白蛋白水平也顯著增加（P＜0.025），同時血漿全段甲狀旁腺素（iPTH）水平下降（P＜0.01）。修正的LPD+KA療法可明顯維持CAPD患者的殘余腎功能和代謝狀態(tài)。 一項研究納入了24例有營養(yǎng)不良跡象的患者，他們均接受常規(guī)血液透析治療。研究者對所有病例進(jìn)行了為期2個月的監(jiān)測。研究結(jié)果顯示，個體化補充KA聯(lián)合充分的透析治療，可明顯有助于控制血液透析患者的代謝情況，并且穩(wěn)定殘余腎功能，從而延緩患者接受血液透析的時間。 復(fù)方α-酮酸超越低蛋白飲食的作用 很久以來，酮酸僅被用于延緩疾病進(jìn)展，以及補充采用極低蛋白飲食（VLPD）治療尿毒癥患者必需氨基酸（EAA）的不足。補充酮酸+EAA（如開同）的目的是糾正CRF患者氨基酸組成的紊亂。通常對LPD患者的每日處方應(yīng)覆蓋EAA的平均需求量。 KICA為亮氨酸酮酸類似物，動物實驗顯示，KICA可抑制鼠的肌肉降解，減少尿素氮產(chǎn)生，而亮氨酸可促進(jìn)蛋白合成，那么二者相加可對蛋白質(zhì)代謝起何種作用呢?細(xì)胞因子是否會抵抗白蛋白合成的抑制信號?有研究表明，低白蛋白血癥與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。與強化蛋白攝入治療相比，酮酸治療可顯著降低高敏C反應(yīng)蛋白水平。此外，一項對17例GFR＜20 ml/（min·1.73m2）患者的研究結(jié)果顯示，采用開同飲食治療1年以上，治療前患有纖維性骨炎（OF，8例）、混合性骨病[OF+骨軟化癥（OM），4例]或骨骼健康（NB，4例）者，治療后骨骼轉(zhuǎn)為正常者9例，2例混合性骨病患者轉(zhuǎn)為單純的OF（圖3）。 總之，酮酸可改善胰島素抵抗，改善骨骼疾病，增加白蛋白水平和食欲，改善脂類構(gòu)成，但是否可減輕炎癥尚有待進(jìn)一步研究。 表1 36個月時1、2組各項指標(biāo)的對比  |
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