第三節(jié) 痿證

【復(fù)習(xí)點(diǎn)睛】痿證是臨床常見的肢體經(jīng)絡(luò)病證，考研試題涉及較多,此病以“肢體痿弱無(wú)力”為特點(diǎn)，應(yīng)重點(diǎn)掌握病因病機(jī)和分證論治，另外，《內(nèi)經(jīng)》 中有關(guān)痿證的論述也應(yīng)熟悉。

考點(diǎn)一：痿證的概念及歷史沿革

1. 痿證的概念   

痿證是指肢體筋脈弛緩,軟弱無(wú)力,不能隨意運(yùn)動(dòng),或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿躄”?！梆簟笔侵葛羧醪挥茫?/span>躄”是指下肢軟弱無(wú)力，不能步履之意。

2. 痿證的歷史沿革

(1) 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病論述頗詳,闡述了痿證的病因病機(jī)，病證分類及治療原則?！端貑?wèn)·痿論》指出本病的主要病機(jī)是“肺熱葉焦”,肺燥不能輸精于五臟,因而五體失養(yǎng),肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿,以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系。在治療上,《素問(wèn)·痿論》提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的基本原則,其理論依據(jù)是:“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！?/span>

(2) 朱丹溪認(rèn)為痿證有濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血之別,提出了“瀉南方,補(bǔ)北方”的治療原則,“瀉南方則肺金清而東方不實(shí)…補(bǔ)北方則心火降而西方不虛?！?/span>

(3)  《臨證指南醫(yī)案·痿》鄒滋九按:“夫痿證之旨,不外乎肝腎肺胃四經(jīng)之病?！?/span>

考點(diǎn)點(diǎn)撥

此考點(diǎn)是痿證的歷史沿革,應(yīng)重點(diǎn)掌握《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痿證闡述中的“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”。

考點(diǎn)二：痿證的病因病理

考點(diǎn)擊破

1.病機(jī)   ①感受溫毒。②濕熱浸淫。③飲食毒物所傷。④勞病體虛。⑤跌仆瘀阻。

2.病機(jī)   痿病的病變部位在筋脈肌肉,但根在于五臟虛損。肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋，腎主骨，心主血脈,五臟病變,皆能致痿,且臟間常相互影響。本病以熱證、虛證為多,虛實(shí)夾雜者亦不少見。本病病理因素有溫邪、濕熱和瘀血。

3. 病理轉(zhuǎn)化   久痿虛極,脾腎精氣虛敗，病情危篤。足少陰脈貫行舌根,足太陰脈上行夾咽, 連舌本，散于舌下。脾腎精氣虛損則舌體失去支持，脾氣虛損,無(wú)力升清,腎氣虛衰,宗氣不足, 可見舌體癱軟,呼吸和吞咽困難等兇險(xiǎn)之候。

考點(diǎn)三:痿證的辨證論治

考點(diǎn)擊破

辨證要點(diǎn)

①辨臟腑病位,區(qū)分在肺、在脾胃、在肝腎之不同。②辨標(biāo)本虛實(shí),痿證以虛為本,或本虛標(biāo)實(shí)。

治療原則

①痿證的治療,虛證宜扶正補(bǔ)虛為主,脾胃虛弱者益氣健脾,肝腎虧虛者滋養(yǎng)肝腎。實(shí)證宜祛邪和絡(luò)為主,肺熱津傷者清熱潤(rùn)燥,濕熱浸淫者清熱利濕,瘀阻脈絡(luò)者活血行瘀。虛實(shí)兼夾者扶正和祛邪并施。②《內(nèi)經(jīng)》提出“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”的治則,是指從補(bǔ)脾胃、清胃火、祛濕熱以滋養(yǎng)五臟的一種重要措施。③痿證不可妄用風(fēng)藥,這是另一重要的治痿原則,若誤用之,陰血愈燥,釀成壞病,正如《丹溪心法·痿》云:“痿證斷不可作風(fēng)治而用風(fēng)藥。

分證論治:

記憶歌訣

證型口訣:肺熱濕熱絡(luò)瘀阻,脾胃虛弱肝腎虧。

方藥口訣:肺熱津傷清燥湯,濕熱浸淫加二妙,圣愈還五絡(luò)瘀阻,參苓補(bǔ)中脾胃虛,肝腎虧虛虎潛丸。

1.肺熱津傷證

臨床表現(xiàn):發(fā)病急,病起發(fā)熱,或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力,較快發(fā)生肌肉瘦削,皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利,小便黃赤或熱痛,大便干燥，舌質(zhì)紅,苔黃,脈細(xì)數(shù)。

治法:清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。

代表方:清燥救肺湯加減。

2.濕熱浸淫證

臨床表現(xiàn):起病較緩,逐漸出現(xiàn)肢體困重,痿軟無(wú)力,尤以下肢或兩足痿弱為甚,兼見微腫，手足麻木,捫及微熱,喜涼惡熱，或有發(fā)熱,胸腕痞悶，小便赤澀熱痛。舌質(zhì)紅,舌苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法:清熱利濕，通利經(jīng)脈。

代表方:加味二妙丸加減。

3.脈絡(luò)瘀阻證

臨床表現(xiàn):久病體虛，四肢痿弱,肌肉瘦削,手足麻木不仁,四肢青筋顯露,可伴有肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適,舌痿不能伸縮,舌質(zhì)暗視或有瘀點(diǎn),瘀斑,脈細(xì)澀。

治法:益氣養(yǎng)營(yíng)，活血行瘀。

代表方:圣愈湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。若見肌膚甲錯(cuò)，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留，可用圣愈湯送服大黃?蟲丸、補(bǔ)虛活血，以丸圖緩。

4.脾胃虛弱證

臨床表理:起病緩慢,肢體軟弱無(wú)力逐漸加重,神疲肌倦,肌肉萎縮,少氣懶言,納呆便溏，面色白或萎黃無(wú)華,面浮。舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。

治法:補(bǔ)中益氣，健脾升清。

代表方:參苓白術(shù)散,補(bǔ)中益氣湯加減。前方健脾益氣利濕,后方健脾益氣養(yǎng)血。肥人痰多或脾虛濕盛,可用六君子湯加減。

5.肝腎虧損證

臨床表現(xiàn):起病緩慢,漸見肢體痿軟無(wú)力,尤以下肢明顯,膝酸軟,不能久立,甚至步履全廢, 腿脛大肉漸脫,或伴有眩暈耳鳴,舌咽干燥,遺精或遺尿,或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

治法:補(bǔ)益肝腎,滋陰清熱。

代表方:虎潛丸加減。若病久陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，兼有神疲,祛寒怕冷,陽(yáng)痿早泄,尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào),脈沉細(xì)無(wú)力,服用鹿角膠丸、加味四斤丸;熱甚者,可去鎖陽(yáng)、干姜,或服用六味地黃丸加牛骨髓,鹿角膠、枸杞子滋陰補(bǔ)腎,以去虛火;陽(yáng)虛畏寒,脈沉弱，加右歸丸加減。

編輯：芩黛