陳某，女，27歲，湖北十堰人。

主訴：臉上長痤瘡反復(fù)一年余，再發(fā)一天。

病史：患者思慮較多，平素月經(jīng)常推遲，且經(jīng)量偏少。經(jīng)常熬夜玩電腦，喜歡吃海鮮及水果。2013年開始臉上長青春痘，色紅粒小，有膿點，偶有痛癢，壓力大及疲勞時加重。曾多次以清熱解毒藥及祛風(fēng)解表藥治療，效果不眀顯。6月20日，患者感冒，同時臉上青春痘復(fù)發(fā)，遂來就診。

現(xiàn)癥：滿臉均見痤瘡，痘小而紅，如刺樣，根部散有白色膿點。其人精神疲倦，伴低熱，頭痛，流清涕，但不惡寒，無汗出。平時腰部酸重疼痛，躺下尤為明顯，且睡眠較差，眠淺易醒而多夢。

舌象：舌體瘦，舌質(zhì)淡白，舌邊有紅點，中后部微黃膩。

脈象：右脈上越，右寸脈亢，雙關(guān)脈郁，按之濡。

處方：柴胡10克，黃芩15克，桂枝12克，炙甘草12克，干姜8克，天花粉10克，生牡蠣20克，桑葉15克，丹參30克，菖蒲10克，生乳香6克，生沒藥6克，白芷10克，香附15克，鬼針草20克，3劑。

分析：此案病機當為少陽郁熱，三焦有濕，水熱邪氣上犯。

患者右脈上越提示肺胃氣逆不降；右寸脈亢提示肺經(jīng)有風(fēng)熱；左關(guān)脈郁、舌邊有紅點，結(jié)合患者外感病史提示邪入少陽，少陽郁熱；右關(guān)脈郁而濡、舌質(zhì)淡白，提示脾虛三焦有水濕邪氣?；颊咂剿貝鄢院ｕr及水果，傷脾生濕。本次感受外邪，邪氣隨著患者肝郁脾虛有濕的體質(zhì)而入侵肝脾兩經(jīng)，邪氣郁在少陽經(jīng)，肝氣受抑則郁而化熱。邪入足太陰脾經(jīng)，脾失運化則水濕內(nèi)生，郁熱及水濕被表邪引動上逆，發(fā)于面部而為病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有講：“汗出見濕，乃生痤。高梁之變，足生大疔。受如持虛。勞汗當風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！敝赋鲲L(fēng)寒濕熱侵于皮膚之間，導(dǎo)致氣血郁滯于皮膚表層，局部不暢，則會化生熱毒而發(fā)為痤瘡。而高梁所變之熱毒，則逆于肉理而多生大疔?；颊吣樕橡畀徯《t、如刺樣、根部散有白色膿點的特點，正是風(fēng)熱濕邪郁閉氣血的表現(xiàn)。濕氣困郁陽氣，故其人疲倦、低熱；風(fēng)邪未解，故頭痛、流清涕；素有濕盛，困于腰背，故平時腰酸重疼痛，躺下時明顯是濕氣流聚腰部導(dǎo)致；肝膽郁，膽氣不降，故眠淺易醒且多夢。

方中以柴胡桂枝干姜湯為主方。柴胡桂枝干姜湯由柴胡、黃芩、桂枝、炙甘草、干姜、天花粉、牡蠣七味藥物組成。該方出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》，其曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！笔侵委熗飧行皻鈧魅肷訇柤嬗心_虛水濕不運的代表方。傷寒名家劉渡舟擴展應(yīng)用于各種慢性肝炎，見右脅放射性疼痛或者右臂及手指麻木，下午腹脹，脈弦而緩者。臨床上，無論是外感未盡或是慢性肝炎已久，但凡脈象以右關(guān)濡弱、左關(guān)弦為主要矛盾者，用之確有良效。方中柴胡、黃芩清少陽郁熱，祛少陽邪氣。桂枝、干姜溫太陰脾經(jīng)而化水濕。牡蠣收斂水濕，陳蘇生謂其質(zhì)重下行，能泄肝經(jīng)邪氣，與柴胡一升一降，相得益彰。天花粉生津止渴，并能制約桂枝、干姜溫燥之性。甘草和中，培土治水。加桑葉清肺表之熱；“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故加丹參、石菖蒲開心竅通心脈；加白芷穿透排膿；加乳香、沒藥活血化瘀，消腫生新；加香附疏理肝氣；肺與大腸相表里，與膀胱相別通，加鬼針草清腸道及膀胱之濁，而能泄肺中濁氣。

二診：6月29日患者復(fù)診，訴臉上痤瘡減輕，正慢慢消退。感冒已好，睡眠亦有好轉(zhuǎn)。右寸脈仍浮而偏亢，雙關(guān)脈郁減輕。

處方：連翹15克，金銀花10克，荊芥8克，牛蒡子8克，淡豆豉30克，淡竹葉10克，生甘草6克，薄荷6克（后下），桔梗10克，黃芪30克，知母10克，蒼術(shù)8克，3劑。

分析：脈象提示患者少陽郁熱及三焦水濕減輕。右寸脈浮亢提示肺表留有風(fēng)熱之邪。故予銀翹散（連翹、金銀花、荊芥、牛蒡、淡豆豉、淡竹葉、薄荷、甘草、桔梗）清肺衛(wèi)風(fēng)熱。加蒼術(shù)除濕。加黃芪、知母者，張錫純謂其有陽升陰應(yīng)、云行雨施之妙，能退肺經(jīng)煩熱，并大補肺氣，使得肺氣行其肅降之令，化肺中煩熱為雨水，以益腎水之源。

7月5日電話隨訪，痤瘡基本已消失，臉上皮膚也變得比前更光滑了。

評注：痤瘡俗稱“青春痘”，常見于年輕患者，一般到30歲以后就較少發(fā)作了。為什么會有這個特點呢？西醫(yī)將其原因歸于“內(nèi)分泌”因素的影響。而從中醫(yī)的角度來看，年輕人的生長特點是陽氣整體處于上升外發(fā)的過程中，生機旺盛，心肺陽氣充盛，因此能將體內(nèi)濁邪外發(fā)，濁氣發(fā)于頭面皮膚，就會長出痤瘡。過了青春期后，生長的趨勢開始減弱，陽氣整體轉(zhuǎn)而以斂降為主，因此面部痤瘡也就少發(fā)作了。但這并非是好事，因為濁邪不能向上外發(fā)，必將會流注他處，內(nèi)留為患。

痤瘡發(fā)于面部，而中醫(yī)認為“心者，其華在面”，“肺主皮毛”，因此痤瘡與心肺關(guān)系較大。另一方面，“肺與大腸相為表里”，“心與小腸相為表里”，因此，面部痤瘡的治療思路不離心肺與腸道。只要抓住了這個要點，痤瘡就不難治療了。

但是，我們在治療痤瘡的時候，心里要明白，痤瘡是機體排出濁邪的一種行為。因此，治療雖然以泄?jié)釣橹鳎且惨櫦罢龤?，用藥不能過于苦寒。尤其對于那些痤瘡下陷，瘡色暗淡，面色不華，寸尺脈不足的患者，治療要兼顧補益正氣。否則，苦寒傷了正氣，機體就失去了排濁的動力，痤瘡雖然一時減輕了，濁氣卻潛伏了下來，這就得不償失了。

痤瘡再見，光滑皮膚回來~

臨證水平的提高，除了掌握扎實的基礎(chǔ)知識、熟讀經(jīng)典，還離不開大量醫(yī)案的閱讀。